培训课件_病历书写规范.pptVIP

2010版对比 增加“患方拒接签字的说明原因”。 说明：大于200元耗材使用、贵重、自费药品使用仍应有告知记录。 说明 ? 重复同一操作如病人无因病情等因素增加风险的可不再重 复告知签字。应在知情同意书上明确今后可能反复操作， 无特殊情况不再另行签字。未注明的在病程记录中简单说 明，并请患方签字。 ? 知情同意书患方未签字或重大缺陷导致无效的视同缺失。 ? 关于替代方案：如确实无，可注明“无替代方案”。 说明 问题4.自动出院或放弃抢救以往是在病程录中告知签字，是否一定要另外再填知情告知书？ 答：病程记录中告知签字符合知情同意要求的，无需另行填写知情告知书。一般建议将知情告知书等文书与一般病情记录文书分开，以便病历打印管理。 问题5. 授权书重大缺陷可进一步补充说明情况。 答：授权书重大缺陷即可能导致授权无效的情形，如：授权人未签字、同一笔迹等。 会诊记录 1.普通会诊应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊，会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到达。 2.申请会诊记录简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签字等。 1.急会诊1次未按时扣2分，普通会诊未按时完成1次扣1分。 2.会诊单不规范或缺项，扣0.5分/处。 会诊记录 3.会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别、会诊时间及会诊医师签字，外院医师会诊应注明医疗机构名称等。 4