培训课件_新《病历书写基本规范》培训讲稿.pptVIP

单项否决项目 1.无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录 2.首次病程记录未在患者入院后8小时内完成 3.上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成 4.疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录 5.无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成 6.无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成 7.抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成 麦盖提县人民医院 单项否决项目 8.无死亡抢救记录（放弃抢救除外） 9.无交、接班记录，转科记录、阶段小结未在规定时间内完成 10.无交、接班记录，转出与转入记录雷同 11.择期中等以上手术无术前讨论记录 12.无手术记录或未在患者术后24小时内完成 13.无麻醉记录 14.缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成 15.缺死亡病例讨论记录 麦盖提县人民医院 单项否决项目 16.手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书 17.放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书 18.缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单 19.有涂改或伪造行为 20.医疗记录与护理记录内容不一致 21.病历中记录内容互相矛盾 麦盖提县人民医院 病历书写中存在的问题 存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理