培训课件_病历书写规范新.pptVIP

  概述 福建省病历书写基本要求 住院志书写要求及内容 病程记录书写要求 提纲 概述 全国高等医学院校统编教材--《诊断学》。 今年卫生厅将下发《福建省病历书写规范》（2003年修订版）。 病历 是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据。是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录。 10.1 福建省病历书写基本要求 病历包括门（急）诊病历和住院病历。 门（急）诊病历 包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历 记录、化验单（化验报告）、医学影像检查资料等。 住院病历 包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 10.2 福建