原发性肺结核(最终)案例分析.ppt

小儿结核可简要的分为三大类型： ①原发性肺结核，又称儿童型肺结核； ②血行播散性肺结核 ③继发性肺结核，又称成人型肺结核。 临床又根据病变发展阶段分为四期： ①浸润进展期②溶解播散期③吸收好转期④硬结钙化期。 原发性肺结核是小儿最常见的一个结核病类型。 原发综合征和支气管淋巴结结核 二者在临床上难于区分，只在X线检查时有不同的表现。结核菌由呼吸道进入肺部后，结核杆菌进入肺泡，在局部形成炎症反应即原发灶，再由淋巴管引流到局部气管旁或支气管淋巴结，形成原发综合征（primary complex）。初染病灶多在肺上叶下部，以右侧多见，靠近胸膜。由于70%原发灶位于胸膜下，因此胸膜反应或局限性胸膜炎就成为原发综合征的第四个组成部分。如原发灶小或已吸收致X线无法查出，则只能诊断为支气管淋巴结结核。气管旁和支气管淋巴结彼此间有淋巴管相联接，如发生结核炎变，不仅与肺部病灶同侧的引流淋巴结肿大，且对侧也能受染。 原发结核由四个部分组成：肺部初染病灶；支气管淋巴结核；引导初染病灶至淋巴结之间的淋巴管炎；初染病灶临近的胸膜炎。原发综合征主要发生在肺部，约90-95%，肠道5%，也可以在咽部、皮肤等处。 病理转归 吸收好转 ：（钙化、结节） 进展：（结核性胸膜炎、支气管结核、肺不张、肺实变、肺气肿、淋巴结穿孔、肺纤维性变、支气管扩张、支气管播散、原发空洞形成、干酪性肺炎） 恶化：急性粟粒性肺结核、全身粟粒结核病。 转归 吸收好转：大多预后良好。病灶在治疗3-6月后开始吸收。10-12个月开始钙化，2年内吸收痊愈或遗留钙化灶。 形成潜伏灶：肺门淋巴结结核的病程较长，病变多纤维化或硬结钙化，如未经合理治疗，病灶内的结核菌可长期生存，成为继发性结核的潜伏灶。 进展恶化：并发胸膜炎、阻塞性肺气肿或肺不张、淋巴结支气管瘘、原发空洞、干酪性肺炎和急性血行播散性肺结核。 diagnosis 病史：临床症状（结核中毒症状）、卡介苗接种史、结核病接触史、有关麻疹或百日咳等传染病既往史。 体格检查：应注意有无卡介苗接种后疤痕；若发现疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑者，活动性结核病可能性较大。 结核菌素试验：呈强阳性或由阴性转为阳性者，应进一步检查。 diagnosis 肺部影像学检查：X线检查对确定肺结核病灶的性质、部位、范围及其发展情况和决定治疗方案等具有重要作用。最后同时作正侧位，对发现淋巴结或靠近肺门部位的原发病灶，侧位片非常重要。 原发性肺结核：肺内原发灶大小不一。局部炎性淋巴结相对较大而肺部的初染灶相对较小时原发性肺结核的特征。婴幼儿病灶范围较广，可占据一肺段甚至一肺叶；年长儿病灶周围炎症较轻，阴影范围不大，多呈小圆形或小片状影。部分可见局部胸膜病变。呈典型“哑铃状双极影”，现已少见。 diagnosis 支气管淋巴结结核：原发性肺结核X线胸片最常见的改变。分炎症型：淋巴结周围肺组织的渗出性炎性浸润；结节型：表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘模糊，突向肺野；微小型：微小型是近年来逐渐被重视的一型。肺纹理紊乱，肺门形态异常，肺们周围呈小结节片状模糊阴影，此型应紧密结和病史、临床表现及其他检查分析。微小型是近年来逐渐被重视的一型。 CT 可显示纵隔和肺门淋巴结肿大。对疑诊肺结核但胸部X线片正常病例有诊断作用。 diagnosis 纤维支气管镜检查：结核病蔓延至支气管内造成支气管结核，纤维支气管镜检查可见到以下病变： 肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄，或与支气管壁粘连固定，以致活动受限； 粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡、肉芽肿； 在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块； 淋巴结穿孔形成淋巴结支气管瘘，穿孔口呈火山样突起，色泽红而又干酪样物质排出。 实验室检查：见总论。 鉴别诊断 在X线检查前，轻者应与上呼吸道感染、支气管炎、百日咳、风湿热、伤寒等相鉴别。 在X线检查后原发综合征应与各种肺炎、支气管扩张相鉴别。 支气管淋巴结结核浸润型应与急性支气管淋巴结炎鉴别。 胸内淋巴结肿大明显时，肿瘤型者应与纵隔良性及恶性肿瘤鉴别，还需与支原体肺炎相鉴别。 X线表现为肺不张-肺实变或肺段性结核病时需与异物吸入鉴别。 鉴别方法是寻找结核菌，结核菌素试验、实验室检查、X线摄片动态观察及淋巴结活检等。 定义 病理 临床表现 诊断 治疗 一般治疗及治疗原则、药物特点见于总论。 1.无明显症状的原发型肺结核：选用标准疗法，每日服用INH、RFP、和（或）EMB，疗程9-12月。 2.活动性原发型肺结核：直接督导下的短程化疗 DOTS for primary pulmonary tuberculosis 2HRZ/4HR or 9HR （强化阶段宜