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希望小学援建项目 ? 申 请 书 ? □? 新建 □（改）扩建 ? ? ? ? ?????????? 县人民政府（盖章） 年?? 月?? 日 ? ? ? ? 说?? 明 ? ? 一、希望小学援建项目的申请人应为县级人民政府。《希望小学援建项目申请书》经所在省（区、市）青少年发展基金会审核同意后报中国青少年发展基金会。 ? 二、新建和（改）扩建希望小学的捐赠标准为30万元，其中90%用于资助希望小学建设，10%用于中国青少年发展基金会的专项管理和行政费用。 ? 三、中国青少年发展基金会将依据该申请书的内容向社会募捐，捐赠方认捐且捐款到位后，再正式通知申请人履行立项手续。 ? 四、本表一式三份，报中国青少年发展基金会一份，报省（区、市）青少年发展基金会一份，县级希望工程工作机构自存一份。此表可复制。 ? ? ? 中国青少年发展基金会制 ? ? ? ? ?  申请人承诺 ? 申请人填写《希望小学（学校）资助项目申请书》即作出如下承诺： 1、学校建成后按中国青基会的要求对学校予以命名。不再因接受其他捐赠人的捐赠而另行命名； 2、为该申请项目配套建设资金； 3、该校属于教育布局调整后至少应保留10年的学校； 4、严格遵守中国青基会制定的《希望小学（学校）建设管理规则》。 ? ? 一、现小学情况 ? 1、基本情况 学校名称?????????????????????????????????????????? 建校时间?????????? 年????? 月 通讯地址???? 省（区、市）?????? 县???????? 乡（镇）??????? 村 邮政编码?????????????????? 校长姓名?????????????? 联系电话（区号）????? （电话）?????????? ??????? 手机?????????? ????????电子邮箱：??????????????????????????? 2、建筑设施 占地面积 ????????????平方米 总建筑面积?????????? 平方米 教??? 室：总建筑面积???? 平方米 其中： □楼房???? 平方米，????? 年建造，属????? 级危房 □平房???? 平方米，????? 年建造，属????? 级危房 学生宿舍：总建筑面积???? 平方米 其中： □楼房???? 平方米，????? 年建造，属????? 级危房 □平房???? 平方米，????? 年建造，属????? 级危房 教师宿舍：总建筑面积???? 平方米 其中： □楼房???? 平方米，????? 年建造，属????? 级危房 □平房???? 平方米，????? 年建造，属????? 级危房 食??? 堂：建筑面积???? 平方米，????? 年建造，属????? 级危房 厕??? 所：建筑面积 ????平方米，????? 年建造， 属????? 级危房 （厕所平均 ????名师生一个坑位） ? 其它建筑：（请说明）??????????????????????????????????????? ?????????????????? ???????????? ???????????????????????????????????????????????????????????????????? 体育运动场地：□有□无? 如有，面积???????? 平方米 有何设施??????????????????????????????????????????? ???????????????????????? ? 3、师生规模 班级数 ?????班 现校址在校生人数（不含下属分校及教学点学生数）? ?????人 学生来源覆盖范围：覆盖行政村 ????个，覆盖面积? ?????平方公里 受希望工程资助学生数??????? 人 教职工人数? ?????人，其中：公办教师 ??????人，代课教师 ?????人 住校教师人数????? 人 住校学生人数?????? 人 ? 4、教育教学基本情况 教师学历合格率 ?????%，岗位合格率? ??????% 学生入学率? ?????% ，巩固率? ?????% ， 辍学率? ????%，升学率? ?????% 课桌凳配齐率 ?????% 教育教学仪器配齐率 ????% 图书拥有量? ??????册 电脑设备????? 台，型号????? ???????????????????????????????????????????????? 拥有体育器材情况????????????????????????????????????????????????? ?????????? 是否有上网条件??????????????????????????????????????????