淹溺的急诊救治【培训课件】.ppt

(二) 急诊室救治 淹溺者送到急诊室后，神志清楚，胸片正常，无明显低温、缺氧和酸中毒的病人，不需要特殊治疗，但在离院前，需进行数小时的观察与监测，以排除动脉血气和酸碱失衡进一步恶化的可能。间隔4~6小时的两次动脉血气分析均正常，方可离院回家。同时，注意所谓的“第二次淹溺”，即24~48小时后出现脑水肿、肺炎、ARDS、溶血性贫血、ARF或DIC等。需特别叮嘱离院回家的病人，如出现相关不适应立即来院复诊。 1、积极实施心肺脑复苏（CPCR），有效改善通气和换气功能，纠正组织缺氧 现场抢救后病人自主心搏、呼吸未恢复，不论淹溺多长时间，到达急诊室后仍应进行正规的心肺脑复苏（CPCR），不要轻言放弃复苏。 如患者仍昏迷，应立即作气管插管，进行机械通气，间断正压控制呼吸（IPPB）或呼气末正压呼吸（PEEP）给氧，使萎陷的肺泡重新扩张，可改善和提高氧合作用。如气管插管放置时间超过48小时，应考虑气管切开。如出现室颤立即电除颤。心跳停止者可考虑人工心脏起搏，必要时开胸直接心脏按摩，以建立有效的血液循环。随时密切观测患者的体温、呼吸、心电、血压等生命体征的变化。 2、防治颅内高压和脑水肿，保护脑组织 ⑴ 昏迷或心搏、呼吸停止者，一般均有颅内高压。颅内压（ICP）持续增高超过2.0~2.7kpa,可致脑血流量减少，加重受损脑组织的缺血性损伤。可使用20%甘露醇125~250ml快速静脉滴注或速尿静脉注射、白蛋白静滴，不仅有脱水防治脑水肿的作用，而且也有预防治疗淹溺中常出现的肺水肿的作用。静点肾上腺皮质激素，如地塞米松10mg--20mg或琥珀酸氢化可的松等对心跳停止后出现的脑水肿有较好的防治作用，并可减少血管内溶血。但应警惕甘露醇快速静滴可诱发或加重肺水肿。另外，也可用高压氧舱治疗，提高血氧张力，增加血氧弥散，使血液和组织氧含量增多，对淹溺造成的组织缺氧，尤其是脑缺氧有较好的疗效。有意识障碍者，可予促进脑组织代谢、保护脑细胞的药物，如辅酶A、细胞色素C、三磷酸腺苷、能量合剂、纳洛酮、FDP等；并保持血糖在11.1mmol/L以下。 ⑵?脑低温治疗 自1985年Williams等报导低温治疗心跳骤停的脑缺氧有效后，国内外临床及实验均证实低温可减轻缺血后脑损害。 ①降低脑耗氧量?? 低温时脑代谢率降低，耗氧量减少，脑体积缩小，从而降低颅内压，预防和治疗脑水肿。通常体温每下降1℃，脑代谢率下降6.7%，颅内压下降5.5%，如体温降至32℃，脑耗氧量降至正常的55%，28℃时，脑耗氧量可降低50%?? ??②及早恢复能量代谢，减轻乳酸积聚在全脑缺血及早降温（脑温27℃）时，脑组织的乳酸、磷酸肌酸升高幅度明显低于常温组，且ATP、ADP、AMP含量和腺苷酸酶活力在低温下能及早恢复正常水平，有利于线粒体等亚细胞器官和膜功能的修复和维持。 【关于脑低温治疗的作用机理及目的】 ?③保护血脑屏障（BBB）功能，及早降温（30-33℃）能显著减轻BBB损伤，有利于BBB免受进一步破坏和功能的恢复。??? ?④抑制氧自由基产生及花生四烯酸的代谢。???? ⑤抑制其他内源性损伤因子的释放，抑制包括兴奋性氨基酸、多巴胺、5一羟色胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱过度合成和释放。 ?脑低温疗法有极强的脑保护作用，但降温及控制温度有一定困难，并且28℃-32℃的中度低温对全身免疫系统、心肺功能、血液及代谢有抑制作用，因此，目前主张头部重点降温，以及亚低温（34℃左右）也能减轻复苏后早期脑功能和脑组织病理损害。 【实施要点】 ??? （1）及早降温：凡心跳骤停时间未超过4分钟，不一定降温。若超过4分钟，即应在心肺复苏成功的基础上及早进行降温，尤其在缺氧的最初10分钟内是降温的关键时间。???? （2）头部重点降温：以头部（包括颈部大血管）冰帽配合体表物理降温，当体温低达预期温度后，可仅用头部冰帽维持低温状态。采用头部冰帽降温，脑温比直肠温度低2-4℃。体表降温可采用大血管处放置冰袋，或垫以冰毯。冬眠药物有助于降温及防止物理降温进程中的寒战反应，但需注意氯丙嗪可增加心率和降低血压的作用，杜冷丁有抑制呼吸。近年来有主张应用咪哒唑仑（midaxolam）静脉滴注即有防止抽搐、寒战作用，?并有防止突触损害起到脑保护作用。 （3）足够降温：A.对于心跳停搏时间较长，昏迷程度较深的病人,在第1个24小时内，使直肠温降到32℃，此时脑温在头部降温情况达28℃以下，以后酌情保持直肠温于33-35℃。B.对于心停时间不太长的病人，采用亚低温，即使脑温保持在33-34℃，直肠程度不超过37℃。???? （4）持续降温，应坚持降温到皮层功能恢复，其标志是听觉恢复。切忌体温反跳。 3、保护肾脏，防止肾功能衰竭 溺水者的