陈刚预激综合征.docVIP

入　　　院　　　记　　　录 　　　　　 姓名：陈刚　　　　　　　 出生地：山东省曲阜市 　　　　　 性别：男性　　　　　　　　职　业：工人 　　　　　 年龄：30岁　　　　　　　 入院日期：2010-08-03 10:00 　　　　　 民族：汉族　　　　　　　　记录日期：2010-08-03 10:30 　　　　　 婚姻：已婚　　　　　　　　病史陈述者：患者本人及家属 主诉：体检发现预激综合征1月余，胸闷憋喘8天。 现病史：患者于1月前体检时发现有预激综合征，无胸闷、憋喘，无心慌心悸，无胸痛，8天前无明显诱因出现胸闷、憋喘，伴有恶心、呕吐，呕出为胃内容物，有腹胀，有头晕，无头痛，无腹泻，无胸痛、无咳嗽咳痰，无心慌心悸，休息后无缓解，至曲阜市人民医院就诊，门诊行心电图示：心电图示预激综合征、房颤，入当地院后予以胺碘酮、利多卡因、同步直流电除颤后患者症状好转。今为进一步治疗，收入我院。患者自发病来，饮食、睡眠可，二便无明显异常，体重无明显变化。 既往史：否认糖尿病、高血压、冠心病病史，否认肝炎、结核病史及密切接触史，否认重大外伤及手术史，否认输血史。否认食物及药物过敏史。预防接种史随当地。 个人史：生于原籍，无疫区居住史。生活规律，无吸烟饮酒等不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，育有1女，配偶及女儿均体健。 家族史：否认家族中有重大遗传性病史。 体 格 检 查 T36.5℃ P64次/分 R19次/分 BP 124/78mmHg 青年男性，发育正常，营养良好，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及皮下出血点。浅表淋巴结未触及。头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳、鼻无异常。口唇无紫绀，牙龈无出血，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无震颤，心率64次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，莫菲氏征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常。肛门及外生殖器拒查。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，活动自如。双下肢无水肿。膝腱反射正常，脑膜刺激征（-），双巴氏征（－）。 实 验 室 及 其 他 检 查 检查日期 项目 结 果 2010-7-26 心电图 预激综合征，房颤 2010-7-27 心脏彩超 三尖瓣少量反流 初步诊断： 心律失常 预激综合征（B型） 阵发性房颤 病 程 记 录 2010-8-3 11：00 首次病程记录 病例特点： （1）青年男性，既往无冠心病，糖尿病病史。 （2）发现预激综合征1月余，胸闷憋喘8天。 （3）查体：BP：124/78mmHg，神志清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无震颤，心率64次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。 （4）辅助检查：2010-7-26心电图：预激综合征，房颤；2010-7-27 心脏彩超： 三尖瓣少量反流。 初步诊断： 心律失常 预激综合征（B型） 阵发性房颤 诊断依据 （1）青年男性，既往无冠心病，糖尿病病史。 （2）发现预激综合征1月余，胸闷憋喘8天。 （3）查体：BP：124/78mmHg，神志清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无震颤，心率64次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。 （4）辅助检查：2010-7-26心电图：预激综合征，房颤；2010-7-27 心脏彩超： 三尖瓣少量反流。 鉴别诊断： 发作时心电图可明确诊断。 诊疗计划： （1）给予内科护理常规，Ⅱ级护理。 （2）完善相关辅助检查。 （3）择期行心内电生理检查。 （4）请示上级医师指导下一步诊疗。 2010-8-4 10：00 高洁主任医师查房记录： 高洁主任医师查房分析：患者青年男性，既往体健。于1月前查体时行心电图检查发现预激综合征，未发作心悸、胸闷等不适，未进行治疗。8天患者出现发作性胸闷憋喘，有恶心呕吐，有头晕，有腹胀，在当地医院行心电图示：R-R间期绝对不整