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台灣狗醫生 家教班訓練課程報名表 飼主姓名 Owner 電子郵件 E-mail （寄送課程資訊，建議非yahoo信箱） 連絡電話 Telephone Number 【手機mobile】　　　　　　　　　　　 　　 　　　　 【住家home】　　　　　　　　　　　【公司office】　　　　 　 通訊地址 Address 郵遞區號zip code □□□□□ 犬名 Pet’s Name 犬種 Breed 犬齡 Age 年Y / 月M 性別 Sex □ 公 Male □ 母 Female 晶片號碼 LifeChip No. （滿2個月以上，無限制最大年齡） 報名資格：狗狗年齡滿2個月以上，無最大年齡限制。 課程內容：協助您瞭解狗兒行為的本質，正確飼養及訓練觀念、良好生活習慣養成、技能訓練、社會化訓練、行為矯正、才藝。 報名程序： 請勾選您欲上課的地點，開課日期及時間請與協會協調。 教室一對一課程： 課程時間：每週一堂，共六堂，每堂課程約一小時。 課程目標：飼主與訓練師討論後，訂定課程目標。 課程費用：每期學費10,000元。 交通費：若派任之訓練師為當地不需收費。若為跨縣市前往，交通費再議。 上課日期： 月 日、 月 日、 月 日、 月 日、 月 日、 月 日、 上課時間： ： 訓練師： 上課地點：協會訓練教室 □台北：新北市永和區林森路91號 □新竹：新竹市中華路2段228號 □台中：台中市南屯區東興路一段450號(愛心家園) □台南：台南市 □高雄： 請以郵寄、傳真或或Email掃描檔的方式繳交： □報名表 □問卷 □匯款，才算完成報名程序。 您是否曾經上過協會課程：□無 □基礎班 □中級班 □高級班 □其它。 最後一次上課： 　年 月。 課程費用請利用匯款或轉帳至以下帳戶： 第一商業銀行信義分行，代號：007 戶名：社團法人台灣動物輔助活動及治療協會，帳號：1621-004-5887 如果您選擇轉帳，為核對入帳確認，請填入您轉帳日期： 　　 轉帳帳戶後五碼 。(若為VISA金融卡請加填卡號後五碼 ) 以下資訊若經您同意，並願意報名此次課程，請您於下方簽署同意： 本人所檢附之個人資料，如：姓名、E-Mail、連絡電話、連絡地址、寵物資訊、課程資訊、職業、年齡，僅供社團法人台灣動物輔助活動及治療協會（以下簡稱協會）統計調查使用及寄送相關會務資訊。非經本人同意，協會所蒐集之個資不得向第三人揭露或用於上述目的以外之用途。 您可依個人資料保護法，對您的個人資料行使以下權利： 請求查詢或閱覽。 製給複製本。 請求補充或更正。 請求停止蒐集、處理及利用或。 請求刪除。 台灣狗醫生： 台北市大安區信義路二段208號10樓 TEL：(02)2392-4860 FAX：(02)2395-1517 Email：drdogtw@.tw 本人已詳讀此次課程之： 訓練課程須知。 十二歲以下兒童旁聽課程注意事項。 本人親簽： 台灣狗醫生 家教班課前問卷 為了讓我們更快速瞭解您與狗兒，請爸媽協助填寫以下問卷，提供有效協助： 飼主 職業 年齡 您每天的工作時數 家中成員請簡述 犬名 品種 性別 □公 □母 目前年齡 節育手術 □有結育 □未節育 ，您是否準備讓牠繁殖 □是 □否 愛犬來源 □寵物店購買 □繁殖場購買 □自家繁殖購買或認養 □中途媽媽家認養 □撿到 飼養當時年齡大約____ _歲，飼養前他在什麼樣的生活環境 請簡述狗的爸爸媽媽的個性 ，簡述家中其他動物及數量 生活作息： 您不在家時，家中有人在嗎？ □