第三节椎动脉型颈椎病.docx

椎动脉型颈椎病 椎动脉型颈椎病的发病率很高，引发椎动脉型颈椎病症状的病理改变也很多，但临床现状却是多种疗法都能治疗，疗效却都不尽如人意。解决问题的关键在于：更新理念，以筋为重，辨证施治，综合治疗。 更新的理念是，颈椎病的发病因素，是颈椎周围的肌肉、筋膜和关节囊等软组织损伤、劳损、无菌性炎症所致，而非影像学检查中所显示的骨质改变所致。 以筋为重的理念是，颈椎病的诊断与治疗，是在重视肌肉、筋膜和关节囊等软组织损伤的前提下，兼顾椎体微小移位、颈椎节段性排列紊乱和骨质退行性改变等骨关节病变。 辨证施治的理念是，先辨“证”。“证”就是引发椎动脉型颈椎病症状的病理改变，然后再针对不同的病理改变，治疗相关软组织的损伤。 综合治疗的理念是，将非手术治疗的主要方法，手法、药物和针刺等，根据病情有序地组合进行治疗。既不是单一疗法，又不是无序凑合。诊疗理念 椎动脉型颈椎病的诊疗理念，可以概括为定性（病理改变）、定位（治疗部位）和定法（治疗方法），简称“三定”，见表5—3一l。表5-3-1 椎动脉型颈椎病定性、定位、定法二、解剖复习 1．椎枕肌（图5-3-1） 由头后小直肌、头后大直肌、头上斜肌和头下斜肌四块肌肉组成，后三块肌肉围成三角形枕下间隙，称枕下三角，三角内有椎动脉、椎动脉外交感神经丛、枕下神经和枕下静脉丛通过。当肌肉损伤紧缩，三角内径变小，压迫椎动脉、椎动脉外交感神经丛和枕下神经时，则出现临床症状。图5-3-1 椎枕肌 2．头半棘肌（图5-3-2）是脊柱深层肌横突棘肌的浅层，损伤紧缩时牵拉枕骨使头后仰，减小了枕骨和第1颈椎之间的寰枕间隙，压迫从间隙中通过的椎动脉和椎动脉外交感神经丛，出现临床症状。┏━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━┳━━━━━━━┓┃ 起点 ┃ 止点 ┃ 功能 ┃ 神经支配 ┃┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━┫┃第5-7颈椎关节突 ┃上．下项线之间 ┃头后仰 ┃胸神经后支 ┃┃第1-6朐椎槽突 ┃的骨面 ┃加大颈椎曲度 ┃ ┃┗━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━┻━━━━━━━┛图5-3-2头半棘肌三、辨证要点 （一）各证的共同临床表现 1．眩晕，伴有恶心、头痛、心慌、失眠、精力下降，以及耳鸣、耳聋、脑鸣视物不清、鼻塞、咽部不适等功能异常症状。其特点为专科检查无明显异常，此可与器质性病变鉴别。 2．体位性眩晕加重，即眩晕的轻重与体位有关。严重的病例，可在眩晕加重的体位突然“卒倒”，其特点为突然因全身无力而不支倒地，但自始至终神志清醒，此可与因其他疾病所致的卒倒鉴别。 3．在枕、颈、项、背部可触到软组织的压痛和异常改变。 （二）各证的特异临床表现1．钩椎关节横向增生 (1)左或右一侧旋转时眩晕加重，甚至“卒倒”。 (2)压痛和异常改变在颈椎棘突旁的项部和（或）背部。 2．软组织损伤直接压迫椎动脉 (1)头颈前届时眩晕加重，甚至“卒倒”。 (2)压痛和异常改变在“两点一线”，即第1颈椎横突一点、第2颈椎棘突端部侧面一点和单侧下项线外2/3 一线。 3.软组织损伤间接压迫椎动脉 (1)头颈后仰时眩晕加重，甚至“卒倒”。 (2)压痛和异常改变在“两线一面”，即全部下项线中1/3 -线、胸椎棘突与肩胛骨脊柱缘之间一线和上、下项线之间一面。 4．颈椎后关节微小移位 (1)左和右旋转时都出现眩晕加重，甚至“卒倒”。 (2)压痛和异常改变在患椎“两突和之间”，即棘突、横突以及横突和棘突之间。 (3)可触到棘突向一侧偏歪，头颈向棘突偏歪侧旋转角度轻度受限，向对侧旋转角度正常。 (4)颈椎侧位X线片显示“双边征”和（或）“双突征”等改变。 5．内因性 (1)有高血压、高血脂、动脉硬化等内科病，经治疗病情稳定，近日突然加重。(2)有上述1、2、3、4四种证中的一种或数种。 图5-3-3双边征和双突征改变示意图 6．先天性畸形(l)有钩寰症、锁骨下动脉偷窃综合征等先天性畸形，平时无明显症状，近日突然出现症状。 (2)有上述l、2、3、4四种类型中的一种或数种。 四、手法治疗 1．按压 患者坐位，在枕部的压痛和异常改变处按压、分筋、理筋；患者仰卧位，在项部的压痛和异常改变处按压、分筋，理筋；患者俯卧位，在背部的压痛和异常改变处按压、分筋、理筋；患者仰卧、头旋向对侧位，在颈椎旁横突部的压痛和异常改变处按压、分筋、理筋。2．牵拉 患者仰卧位，保持前屈40°，持续牵拉30 - 60秒。对牵拉过程中和牵拉后感觉舒适、轻松的患者，可多次进行；对牵拉过程中和牵拉后未感觉舒适、轻松的患者，不宜进行牵拉；对牵拉过程中有不适或症状加重的患者，立即停止牵拉。3．有颈椎微小移位的，进行手法矫正。4．椎动脉型颈椎病按压手法治疗常规见表5-3-2。表5-3-2椎动脉型颈椎病按压手