肝门部胆管癌不同术式_培训课件.ppt

肝门胆管癌不同术式疗效对比（附37例报告） 吉化集团公司总医院普外科 胆管癌在人群中的发病率不高，但近年来以每年递增5%的速度上升，是消化道肿瘤中上升速度最快的肿瘤。以肝门胆管癌（又称Klatskin 瘤）最多见，占比例最大, 为50 %～75 % 。因癌组织多为高分化腺癌，生长缓慢，恶性度低，于胆管壁弥漫浸润生长致其增厚狭窄。临床表现：除黄疸外，其它症状不明显，导致延误诊断。一俟黄疸出现，多属中晚期，手术难度较大；尤其是肝门部胆管癌。 胆道恶性肿瘤病例呈逐年增多趋势 294例肝门胆管癌不同年度段的分布 第三军医大学西南肝胆外科医院1976-2000年资料 诊断胆管癌首选，也是最重要的无创检查项目是胆管水成像（MRCP）；我院为省内最先引进核磁共振的医院。 基于这一优势，我院1997—2007年收治了大批胆管癌病人，其中手术治疗的肝门胆管癌有37例。 胆管癌病变部位临床分型 上段胆管癌(肝门部胆管癌） 中段胆管癌 下段胆管癌 壶腹部癌 占50-75% 占10-25% 上段胆管癌临床分型 Ｉ型 II 型 IV 型 IIIa型 IIIb型 临床资料 本组男32 例, 女5例。年龄37 ～ 74 岁, 平均年龄53.5岁,50 岁以上占70 %。 病变部位Bismuth 分类法: Ⅰ型7 例, Ⅱ型4 例, Ⅲa型13 例, Ⅲb 型10 例, Ⅳ型3 例。 手术方式 单纯手术探查3 例。 支撑管支撑内外外引流7 例。 姑息性切除、胆肠吻合术4 例。 联合左半肝根治性切除10 例。 联合右半肝根治性切除13 例。 总切除率45 %。 结果 单纯探查3 例,术后2～3 周因肝衰竭死亡。 外引流2 例,平均生存15.4 个月。 内引流5 例,平均生存11.5 个月。 姑息性切除15 例,平均生存17 个月。 根治性切除12例,无手术死亡,平均生存22 个月。 手术死亡共5 例 ,死亡率13.5 %。 讨论—诊断 肝门胆管癌手术切除率低的主要原因在于早期诊断困难。 随着医疗仪器设备的发展，彩超、CT 等检查的普及,以及MRCP 的临床应用,早期诊断已成为可能。 影像学检查 彩超及MRI胆道水成像为首选（本组68例均采用此种方法） 非侵入性和无创性 联合应用显著提高确诊率 一般情况下可满足诊断 ERCP、PTC术前梗阻部位、病变性质确诊率高（极少采用） 为有创性检查 有诱发胆管炎或胰腺炎可能 影像检查联合应用比较 肝门部胆管癌的诊断依据 有进行性加重的梗阻性黄疸病史，影像学检查中有二项或二项以上提示肝门部胆管局限性梗阻性病变。 影像检查包括彩超、MRCP、PTC、ERCP等。 除外以下情况：①胆总管或肝管内结石。②以前胆道手术病史导致胆道狭窄。③其他检查提示邻近器官的恶性肿瘤。④根据病史考虑为硬化性胆管炎。 讨论— 治疗 治疗肝门胆管癌的技术难度在于：肝门部重要组织是“立交桥”式的结构，以前被视为手术禁区。由于初诊的疏漏和延误，很少能得到早期确诊；因而成为高位胆管梗阻性病变中的又一热点、更是一个难点。 根治性切除要求彻底清除肝门及肝十二指肠 韧带内淋巴、神经组织、脂肪和纤维结缔组 织，实现肝动脉和门静脉“骨骼化”。 治疗方法 首选根治性手术切除，胆管空肠吻合术。 支撑管支撑内、外引流术。 如肿瘤侵犯门静脉无法切除时，可行原位同种异体肝脏移植。 根治性手术术式 癌段切除、肝门清扫、胆肠吻合 左半肝切除、肝门清扫、胆肠吻合 右半肝切除、肝门清扫、胆肠吻合 肝门部胆管癌的姑息性治疗 若肿瘤外侵较重无法切除时，可行胆管内肿瘤搔刮胆管扩张，并放置支撑管支撑内外引流术。（本组施行7例） 经PTCD放支架外引流 组织病理学及病理分型 组织类型： 95%为腺癌，罕见的有鳞状上皮癌、腺鳞癌等 病理分型： 硬化型 结节型 乳头状 弥漫型 (85.0%) (6.8%) (6.8%) (1.4%) 我院37例肝门部胆管癌术后病理转移情况 肝浸润和转移 ２０.１% 肝门区淋巴结转移 ２８.７% 肝十二指肠韧带结缔组织内转移 ２１.３% 胰腺转移 １０.２% 腹膜后淋巴结转移 ７.９% 大网膜转移