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受理编号 立项编号 计划类别 中小企业创新基金计划 项目类别 一般项目 专项主管处室 J 发展计划处 技术创新基金项目申请书 技术领域 项目名称 申请单位名称 项目负责人 联系电话 推荐单位名称 填报日期 贵州省科学技术厅制 企业情况 单位名称 单位性质 组织机构代码 通讯地址 所在地代码 邮 编 注册时间 企业法人 代 表 人 情 况 姓 名 性别 出生年月 身份证号码 最高学历 法人代码 电话 E-mail 联 系 人 姓名 传真 E-mail 电话 开户银行 帐号 信用等级 注册登记 注册资本 万元 职工总数 人 其中大专以上人员 人 其中研究开发人员 人 中层以上管理人员总数 55人 其中大学本科以上人员数 人 上年度企业年产值 万元 上年度企业净利润 万元 上年度产品销售总额 万元 上年度企业交税总额 万元 上年度工业增加值 万元 上年度企业创汇总额 万美元 上年末企业总资产 万元 上年度企业技术开发经费支出额 万元 上年度利税总额 万元 企 业 特 性 其他 主 要 产 品 名 称 占企业销售收入总额比例 % 二、项目基本情况 项目名称 所属技术领域 技术来源 项目现处阶段 计划起止时间 至 是否产学研项目 预期技术水平 创新性 先进性 项目主要优势 项目简介(主要研究内容，主要技术经济等指标)限600字 项 目 获 专利情况 已获专利授权数 项 已获发明专利数 项 正在申请发明专利数 项 已获实用新型专利数 项 正在申请实用新型专利数 项 项目自开展以 来已实现指标 年均就业人数 人 累计净利润 万元 累计资金投入 万元 累计缴税总额 万元 累计工业增加值 万元 累计创汇 万美元 累计产品销售收入 万元 市场占有率 项目合作单位（可多个） 名 称 组织机构代码 项目执行期内 计划实现指标 企业资产规模 万元 年营业收入 万元 新增就业人数 人 累计净利润 万元 新增资金投入 万元 累计缴税总额 万元 累计工业增加值 万元 累计创汇 万美元 累计产品销售收入 万元 市场占有率 % 三、项目成员 项 目 负 责 人 姓名 性别 民族 身份证号 年龄 项目分工 职称 从事专业 最高学历 职务 传真 手机 联系电话 E-mail 项目组主要研究人员 姓名 身份证号 性别 年龄 职称 学历 从事专业 项目任务分工 所在单位 职务 四、项目资金情况 1、投资来源 计划投资总额 万元 其中： 已完成投资 万元 其中：自筹 万元 计划新增投资 万元 其中：申请科技经费 万元，自筹 万元 配套资金 0 万元 ，银行贷款： 0 万元 计划新增投资结构 固定资产投资 万元 技术开发投资 万元 流动资金投资 万元 申请创新基金类型 无偿资助 申请创新基金主要用途 使用经费最多 使用经费较多 使用经费最少 2、项目经费预算 序号 预算科目名称 总额 其中：科技经费 1 经费支出（合计） 2 1、设备费 3 （1）购置设备费 4 （2）试制设备费 5 （3）设备改造与租赁费 6 2、材料费 7 3、测试化验加工费 8 4、燃料动力费 9 5、差旅费 10 6、会议费 11 7、合作与交流费 12 8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费 13 9、劳务费 14 10、专家咨询费 15 11、管理费 16 12、其他（含培训费） 五、申请报告 (一)企业概况 1、企业主要经营者（总经理、技术副总、财务主管）的主要职业经历。 2、企业历史沿革、经营范围、主营业务及主导产品情况，以及近三年总资产、净资产、营业总收入增长等情况。 3、企业现有主要生产装备及研发设备 (二)项目技术可行性分析 1、项目总体技术方案及拟解决的关键技术问题 2、项目技术创新性及项目完成时主要技术指标 3、产品实现技术路线，以及需要新购置的研究、开发设备 4、项目涉及的环保污染治理措施 5、技术负责人及主