围手术期中心静脉监测专家共识_培训课件.pptVIP

围手术期中心静脉监测专家共识（2014） 一、概述 中心静脉（CVP)是指上腔静脉或下腔静脉近右心房入口处的压力或右心房压力，正常值为5-12cmH2O，主要反映右心室前负荷及回心血量的排出能力。 二、监测前评估 （一）适应证 1.术前存在严重创伤、脱水、休克、失血量较大、急性循环功能衰竭等； 2.行较大手术、手术复杂或时间长、预计术中有体液或血液丢失； 3.手术本身可引起血流动力学的显著改变； 4.术中需施行血液稀释或控制性降压； 5.在难以评估尿量情况下（如肾衰竭患者），需置入中心静脉导管进行容量评估； 6.建立外周静脉通路困难或患者需要迅速补充血容量，而外周不能满足补液需要； 7.术后需长期输液或静脉抗生素治疗，以及全胃肠外营养治疗； 8.需经中心静脉导管植入心脏临时起搏器； 9.需要反复采取血样或临时行血液透析； 10.其他，如预计术中出现空气栓塞发生率较高或需要抽吸气栓等。 （二）禁忌证 1.穿刺部位存在感染； 2.患有上腔静脉综合征，不能行上肢静脉或颈内静脉穿刺置管； 3.近期安装过起搏器的患者慎用； 4.凝血功能障碍患者为相对禁忌证。 三、监测前准备 根据美国麻醉医师学会（ASA）发布在2012年3月出版的《麻醉学》杂志上的中心静脉穿刺置管实践指南，中心静脉穿刺置管前准备主要包括以下几方面： 1.签署知情同意书； 2.必须在无菌环境中进行中心静脉穿刺置管； 3.准备标准化的压力监测装置，如中心静脉导管穿刺包、无菌手套、消毒液、注射器、穿刺针、导引钢丝、深静脉导管、皮肤扩张器、无菌盐水、缝皮针、缝合线、压力袋、一次性换能器、监测设备等。 中心静脉穿刺径路包括：颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉、股静脉等，其中颈内静脉和锁骨下静脉最为常用。 （一）颈内静脉径路 临床上常选择右侧颈内静脉作为穿刺点。成人置管深度为12~15cm。方法有： 1.前路：胸锁乳突肌前缘中点、颈总动脉外侧； 2.中路：胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头交汇点即颈动脉三角顶点，将颈动脉推向内侧，针轴与皮肤呈30°~45°，针尖指向同侧乳头； 3.后路：乳突与锁骨中内1/3交点连线与胸锁乳突肌外缘之交点，相当于环状软骨水平，针尖向锁骨切迹-右胸锁关节方向。 （二）锁骨下静脉径路 1.锁骨下穿刺置管法 穿刺点在锁骨中外1/3交界点、中点或锁骨中内1/3交界点，锁骨下1cm处。穿刺针指向同侧胸锁关节外侧，经过锁骨与第一肋骨间隙即穿入锁骨下静脉。 2.锁骨上穿刺置管法 选择胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上约1.0cm为穿刺点，穿刺针与矢状面呈30 °~45 °角，冠状面水平呈10 °~15 °角，针尖指向胸锁关节。 四、中心静脉压力测定 中心静脉压力测定包括水柱法和换能器法。鉴于换能器连续测压较为准确直观，现常用于临床。 影响压力读数准确性的因素： 导管置入深度 操作者管理 零点位置 心功能，血容量和血管张力 胸内压 测压系统的通畅度 五、cvp压力波形的组成及临床意义 （一）cvp压力波形的组成 a波：位于ECG的P波之后，反映右心房收缩功能，作用是在右心室舒张末期向右心室排血。 c波：位于QRS波之后，是由于右心室收缩，三尖瓣关闭向右心房突入，导致右心房压力一过性增高所致。 x波：在c波之后，随右心室的继续收缩，右心房开始舒张，使右心房压快速下降所致。 v波：位于x波之后，是由于右心房舒张，快速充盈的结果。 y波：位于v波之后，是由于三尖瓣开放，右心房血快速排空所致。 （二）cvp压力波形变化的临床意义 1.在窦性心动过速时，a、c波融合；当心房纤颤时，a波消失； 2.右房排空受阻时，a波增高变大，多见于右心室肥厚、三尖瓣狭窄、急性肺损伤、慢性阻塞性肺疾病、心包填塞、缩窄性心包炎、肺动脉高压等；三尖瓣反流时v 波增大； 3.右心室顺应性下降时a、v 波增大； 4.在急性心包填塞时，x波变陡峭，而y波变平坦。 六、监测cvp的临床意义 临床监测 cvp主要用于评估回心血容量与右心射血功能。cvp 正常范围为 5~12cmH2O，小于5cmH2O表示循环容量不足，大于15cmH2O，提示右心功能不全或容量超负荷；临床上应动态地观察cvp的变化，同时结合动脉血压来综合判断。测定cvp应注意及时完成零点校正。 Cvp与心功能的关系及处理 CVP 血压 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全或血容量相对过多 强心，利尿，纠正酸中毒，舒张血管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或血容量不足 强心、*补液试验 *补液试验：取等渗盐水250ml，于5~10分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高3~5 c