围术期容量管理_培训课件.ppt

羟乙基淀粉的发展 * 706代血浆 20/0.91 万汶的分子量分布 HES 130/ 0.4 HES 200/ 0.5 130 200 kDalton 增加安全性，改善扩容效果 改善扩容效果 减 少 减 少 万汶4~6小时的平台效应 万汶:组织无蓄积（Leuscher et al.，2003） 具有放射活性的体内HES量占输注总量的百分比 6% HES 200/ 0.5 6% HES 130/ 0.4 3 10 24 52 * * * * 最后一次用药后天数 * p < 0,01 总剂量 万汶：0.6% 贺斯：2.4% 药代动力学 –健康志愿者重复使用(Bepperling et al., 1999) * 10% HES 130/0.4 用于研究高浓度HES对血浆和肾清除的影响 重复输注10% HES 130/ 0.4后血浆浓度 万汶对老年病人肾功能无影响 （Boldt et al，2003） α-微球蛋白 老年患者心脏手术后肾脏敏感指标的值升高，表明肾脏功能中度受损 两种容量替代方案对肾脏功能的影响没有显著差异 HES 对凝血功能影响 HES 450/0.7 HES 200/0.62 HES 200/0.5(贺斯?） HES 70/0.5 HES 130/0.4（万汶） 多 少 HES主要降低vW因子及因子VIII相关的辅助因子。只有当这种降低达到50%以上时，才会阻碍凝血功能 TEG 血栓描记图 体外血液稀释20％对凝血的影响Ruttman & James, Br J Anaesth 1996 r 时间 k时间 * * * * ?角 MA * * * 在体血液稀释对TEG的影响Ruttman & James, Br J Anaesth 1998 r k α MA 30 0 -30 + + + + + 不同胶体对凝血的影响（Egli et al, Br.J.Anaes, 1997） HES 200/0.5 ?Albumin ?Gelatin 骨科手术时万汶对凝血功能的影响小（Jungheinrich等，2004） * * * * * * 糖蛋白IIb/IIIa表达改变 (% 输注前值) 万汶对血小板功能的影响小 （Franz et al, Anesth Analg 2001） (ml) 与明胶相比，万汶可降低手术的出血量 P<0.05 小 结 手术要补充容量 补充容量要胶体 胶体要安全有效 谢 谢 基于上述原理，美国麻醉学会（ASA）于1997年提出低血容量治疗中的三大目标。依照时序及重要性分别为： ....... 这正反映了容量治疗中根据失血多少的不同阶段,主要矛盾依次变化,治疗要点相应变化的规律. 还有人认为晶体溶液尽管扩容能力有限,但价格便宜,大量输入仍可达到满意的效果. 且不论大量输入晶体液造成的组织水肿,组织细胞氧供欠佳等为人熟知的副作用.我们来关注以下患者的微循环灌注, 因为休克患者的病理生理中最关键之一的正是微循环灌注不良. 如果我们看以下本图就可发现,一个低血容量患者输入晶体液后,短期内外周组织(骨骼肌,柱1)的微循环得以改善.临床上,患者的血压也应该正常.但实际上,患者的重要生命器官(肝脏 柱2, 肾脏 柱3, 胃肠道 柱4)的微循环从未得到充分的灌注,而且随时间推移,下降非常迅速. 如果扩容中主要使用晶体液,对于代偿能力强的部分小型手术患者,也许只是增加患者的器官衰竭的风险性. 但对于大手术患者,代偿能力不良的许多患者而言,这种风险极易演变为临床上患者术后恢复时间延长,甚至发生其器官衰竭. 而这些往往不是麻醉医师可以在手术间的现有监控条件可以发现的. 这正是越来越多学者在出血性休克中推崇使用胶体液的原因所在. 现在，让我们探讨一下毛细血管渗漏方面的话题。此图是6%羟乙基淀粉和3%改良明胶在围术期血液稀释中的体内分布情况。左侧图表明，HES尿的排泄率远低于血定安，这可以说明HES在体内停留的时间稍长，因此发挥更佳的扩容效果。右图表明HES渗漏到血管外液体的量远低于血定安，这可以说明与羟乙基淀粉相比，明胶更容易从血管中渗漏到组织间隙，HES有很好的防堵毛细血管渗漏的作用。 Allison教授对45名创伤患者进行了随机研究，分别使用贺斯和血定安，然后监测输注后不同时间点的尿白蛋白排泄率。尿白蛋白排泄率越高，说明毛细血管渗漏的情况越严重。从图中可见，贺斯组尿白蛋白排泄率在不同的时间点均低于血定安组，可见在防堵毛细血管渗漏方面贺斯远远优于血定安。很多研究表明明胶没有防堵