护理文件记录_培训课件.pptVIP

1、具体要求 (1)危重患者护理记录单为表格式，眉栏各项、页数和记录的内容用蓝黑笔书写，病危患者每天记录一次，病重患者每周记录两次，病情变化随肘记录，每次记录要写明日期和时间，签全名。 (2) “病情及处理”栏中顶格记录患者病情的动态变化，特殊护理措施与药物、治疗效果以及出现的副作用等;术后患者应记录返回病房的时间、麻醉清醒时间写状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱执行情况等。 具体要求 (3)出入量统计准确，包括患者饮食、输液(血)、饮水量及尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、穿刺液、引流液等，并将颜色、性质记录于病情栏内。 (4)每日记录12小时小结，24小时总结，统一用蓝笔书写。统计时间为7Am,7Pm。统计时间不足24小时的，按实际时间数记录，如“10小时总入量xxml”。 具体要求 (5)瞳孔记录：“大小”一栏可按描图或记录直径(mm)，“反应”一栏中灵敏用++表示，迟钝用+表示，消失用-表示。 (6)因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士可在抢救结束后6小时内据实补记，在“病情与处理”栏内顶格书写，书写前注明“抢救补记”;记录时间写补记的实际时间，具体到分钟。 第六节 病室报告书写 病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，内容包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意的问题等。 接班护士阅读病室报告后