慢性肾衰竭诊断治疗_培训课件.ppt

（3）降压治疗 大多CRF患者均出现高血压，它是导致肾小球硬化和残余肾单位丧失的主要原因之一。 MDRD试验结果显示：当蛋白尿＞1g/24h或糖尿病肾病，血压应控制在≤125/75mmhg，若蛋白尿＜1g/24小时，应控制在≤130/80mmhg。 降压治疗首先应控制钠盐摄入，各种降压药如：利尿剂，ɑ受体阻滞剂、ACEI、钙通道阻滞剂、血管扩张剂、ARB等均可应用。 AECI不仅降低血压，且在延缓肾脏疾病进展中具有独特的作用，但值得注意，如果高钾血症难以控制或者Scr升高超过基础的30%，应停用ACEI。 （4）减少蛋白尿 蛋白尿是加重肾脏损伤的重要因素，任何可使蛋白尿减少的措施均有利于延缓慢性肾脏疾病的进展，可采用： ①低蛋白饮食，必要时配合ɑ-酮酸 ②AECI和ARB的使用 ③中药雷公藤的使用。 ⑸纠正代谢性酸中毒 代谢性酸中毒是慢性肾衰竭最常见的表现,纠正酸中毒有利于延缓慢性肾衰竭的进展。 临床上通常给与碳酸氢钠3-4g/d，分3次口服；严重者应静脉滴注碳酸氢钠，并根据血气分析结果调整用药剂量，同时应用襻利尿剂增加尿量，可防止钠潴留。 ⑹维持水、电解质平衡 根据血压、水肿、体重和尿量的情况调节水分和钠盐的摄入。有明显水肿、高血压者，钠盐入量一般在2-3g/d（氯化钠5-7g/d）,严重病例1-2g/d（氯化钠2.5-5g/d）。根据需要应用襻利尿剂，同时应防止因过度利尿、呕吐、腹泻、出汗、引流液丢失等原因引起的脱水、低血压，引起肾功能急剧变化。 高钾血症在慢性肾衰竭时常见。当血钾＞5.5mmol/l，可口服降钾树脂；注意及时纠正酸中毒，以防止细胞内钾向细胞外转移；适当应用排钾利尿剂（呋塞米等）增加尿钾排出；葡萄糖酸钙静脉注射和（或）葡萄糖-胰岛素，严重高钾血症（血钾＞6.5mmol/l）且伴有少尿，利尿剂效果欠佳者，应及时给予透析治疗。另外，CRF患者亦可出现低钾血症，可根据情况口服或静脉补钾。 当GFR＜30mmol/l时，除限制磷摄入外，可应用磷结合剂口服，以碳酸钙较好。对明显高磷血症（血磷＞2.26mol/l）或血清Ca、P乘积＞65（mg/dl）者，应暂停应用钙剂，以防止转移性钙化加重，此时可短期服用氢氧化铝制剂，待Ca、P 乘积＜65（mg/dl）时再服用钙剂。对明显低钙血症者，最好服用1.25（OH）2D3（骨化三醇）。 （7）改善脂质代谢异常 高脂血症是CRF进展的重要因素之一。近年来研究表明，他汀类药物不仅具有调脂作用，还具有肾功能保护作用；贝特类药物也具有心脏与肾脏保护作用；但是非诺贝特可能导致Scr升高。贝特类药物在肾功能减退时应减量，以减少横纹肌溶解等不良反应。 （8）抗凝与改善微循环 实验研究显示：应用抗凝（肝素、华法林）、促纤溶（尿激酶）。抗血小板积聚（双嘧达莫、阿斯匹林）药物和活血化瘀中药等可能具有防止或减少肾小球内凝血，改善肾脏微循环和抑制继发性炎症反应与纤维化等作用，但需要大样本的临床研究证实。 （9）避免或去除急剧加速肾衰竭进展的因素 常见的因素有：①血容量不足（脱水、大出血）；②药物性肾损害；③肾脏疾病复发或加重；④严重感染或创伤；⑤泌尿道梗阻；⑥高血压；⑦心功能衰竭；⑧肾脏局部血供急剧减少；⑨高钙血症；⑩其它如：酸中毒、高凝/高粘状态、严重营养不良，呼吸机的应用等。 3.中医中药治疗 已经证实有些中草药能引起肾损害（如关木通可导致马兜铃酸肾病）我们不能因此否认中药对CRF的治疗作用，但也不能片面夸大中药对CRF的治疗作用。南京军区总院的研究证实中药大黄可延缓CRF的进展；北京协和医院等应用生大黄、蒲公英、牡蛎煎汤口服可缓解CRF某些症状；国内其它单位分别对冬虫夏草，黄芪当归合剂、川穹等进行研究，均有不同程度改善或延缓慢性肾功能衰竭的作用。 4.慢性肾衰竭透析前并发症的防治 （1）心血管并发症的防治 心血管并发症是导致CRF患者死亡的首要原因。防治上首先应针对各种风险因素，包括：控制血压、降低血脂、戒烟、适当活动与抗凝治疗、纠正贫血及改善钙磷代谢，防止血管钙化等。 （2）营养不良的治疗 合理进行饮食指导，并纠正导致营养不良的因素。此外，应关注低蛋白血症患者是否存在炎症状态和某些急性、慢性疾病，并及时给予相应治疗。 (3)纠正贫血 贫血是CRF患者的常见表现，临床研究证实应用重组人促红细胞生成素（rhEPO）纠正贫血，可延缓CRF的发展，提高患者的生存率。rhEPO通常采用皮下注射，在应用rhEPO时，应