肾性贫血临床诊治_培训课件.ppt

PRCA的发病机制尚不完全清楚。已发现抗EPO抗体可抑制正常骨髓红细胞集落的形成，也有人证实可由某些药物诱发，此外与病毒感染、胸腺瘤、淋巴瘤等疾病亦有关 应用rHuEPO治疗过程中突然出现进行性贫血，应警惕抗EPO抗体导致的PRCA，可行骨穿及用ELISA方法测定血清抗体明确诊断 值得注意的是： 应用促红细胞生成素治疗的病人其血红蛋白水平并不能都达到目标值 象促红细胞生成素一样，铁也是生成血红蛋白所必需的。铁的缺乏是影响促红细胞生成素疗效的重要、而常见的原因 慢性肾衰竭病人普遍存在铁缺乏 慢性肾脏病贫血病人中的25%-37.5%存在铁缺乏，经补铁治疗后，至少能暂时改善或纠正贫血 有资料表明，接受rHu-EPO治疗而未输血的血透病人几乎都存在铁缺乏 CKD病人什麽情况下需要接受铁剂治疗 慢性肾功能不全 贫血 有无铁缺乏？ 血清铁蛋白（SF）(证据）：反映体内储存铁的较敏感指标 转铁蛋白饱和度（TSAT）（证据）：血清铁与总铁结合力的比值, 反映生成红细胞可利用的铁 接受铁剂治疗的指征 TSAT 20%，非透析和腹膜透析患者SF 100μg/L，血液透析患者SF 200μg/L。 SF在200~ 500μg/L间，和（或）TSAT≤30%时，如果血红蛋白有望升高，ESA用量有望降低，应给予补铁治疗。 铁剂治疗的用法 非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途径补铁，或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁剂治疗。 血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁。 补铁治疗的方法 口服补铁 剂量（证据） 成人剂量：200mg 元素铁/d，分2-3次服用 小儿：2-3mg/kg/d 制剂 硫酸亚铁（含20%元素铁） 葡萄糖酸亚铁（含12%元素铁） 琥珀酸亚铁（含33%元素铁） 口服补铁注意事项 口服的铁剂在空腹或无其它药物时吸收最好（证据） 胃酸缺乏或应用H2阻滞剂减少铁的吸收 接受rHu-EPO治疗的慢性肾性贫血病人予以静脉铁剂治疗的理由 大多数血液透析病人口服铁剂不能维持充分的铁储备，由此导致中度贫血，使得患病率和死亡率增加 使用静脉铁剂可以增加Hgb/Hct，从而改善慢性肾脏病病人的患病率和生存率 静脉使用铁剂对健康的益处超过它的副作用 应用rHu-EPO时补充铁剂的目的 改善红细胞的生成 而非使SF或TFS达到某一特定水平 静脉注射铁剂种类 右旋糖苷铁 葡萄糖酸铁 蔗糖酸铁 静脉铁剂的应用方法 试验剂量 成人应用25mg的一次试验剂量 儿童患者，体重小于10kg的，试验剂量应为10mg；体重在10-20kg的，给予15mg 观察15-60分钟，如果没有即刻的过敏反应，以后的治疗剂量可不用试验剂量而直接给予 根据说明书，右旋糖苷铁应缓慢静脉注射，静脉推注的速度不能超过每分钟1.0ml（50mg，如果不稀释） 静脉铁剂应用方案 治疗剂量 绝对铁缺乏（TFS20%，SF200ng/ml）的成年血透病人，每次透析时静脉注射100mg（放在100ml生理盐水中静脉点滴，时间 30分钟）共10次（观点） 如果TSAT仍20%和/或SF200ng/ml，可进行下一疗程的治疗（每次血透后给予100mg铁剂共10次）（观点） 静脉铁应用方案 维持性铁剂治疗及功能性铁缺乏的病人，推荐每周静脉注射右旋糖酐铁25mg-100mg共10周（观点） 维持静脉铁剂治疗的频度可以每周3次、每周2次、或每周1次或每几周1次（观点） 但应该在12周内给与250-1000mg的铁剂（观点） 静脉铁应用方案 TFS50%及SF800ng/ml的病人，停用静脉铁剂3个月，准备再次使用静脉铁剂前应复查SF及TFS（观点） 当TSF?50%和SF?800ng/ml，不常规应用静脉补铁治疗。但当患者排除急性期炎症等情况，高剂量ESA仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗，但剂量减少1/2-1/3（观点） 铁状况的监测频率 接受稳定ESA治疗的CKD患者，每3个月至少监测铁状态1次。 未接受ESA治疗的CKD 3-5期非透析患者，每3个月监测铁状态1次，出现贫血时应首先进行铁状态的评价。 未接受ESA治疗的维持性血液透析患者，应每3个月监测铁状态1次。 铁状况的监测频率 增加铁状态的监测频率 开始ESA治疗时 调整ESA剂量时 有出血存在时 静脉铁剂治疗后监测疗效时 有其他导致铁状态改变的情况，如合并炎性感染未控制时 静脉应用铁剂时铁参数检测标本的采集时间 如果一次静脉铁剂的剂量