一病历质控方法与病历书写质量评估_培训课件.ppt

GAMH 中国中医科学院广安门医院 病历质控方法与病历书写质量评估 吴 洁 * 病历质控方法与病历书写质量评价 （一）建立科学合理的组织机构 （二）明确各级质控组织的职能 （三）明确病历质控内容及标准 （四）建立合理的质控流程 （五）明确评价奖惩措施 （六）建立及时的反馈途径 * （一）建立科学合理的组织机构 机构组织 建立四级病历质量管理体系。 第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。 第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。 第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。 第四级：医务处负责对病历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩。 * （二）明确各级质控组织的职能 科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。 科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。 * 病历质量控制办公室对各科10%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。 * 医务处对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室病历质量管理办公室的考核结果进行评价。 医务处将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。 * （三）明确病历质控内容及标准 按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。 * 明确检查标准的法律依据 1、《中医病历书写基本规范》 2、《中医电子病历基本规范》 3、《医疗机构病历管理规定》 4、《中华人民共和国执业医师法》 5、《医疗机构管理条例》 6、《医疗事故处理条例》 * 把握检查的重点和难点 1 检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度 2 医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况 3 各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录 * 立足工作实际、突出医院特色 确定标准时，要充分理解相关文件的精神，结合本医院的实际情况确定标准。 * 1、环节病历评价方法 先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。经单项否决筛选合格的病历，根据《评价标准》予以评分，病历最终得分≧90分，为甲级病历，病历最终得分＜90分≧75分，为乙级病历，病历最终得分＜75分，为丙级病历。 住院病历质量检查评价标准 * 单项否决项： 1、无入院记录或入院记录未在24小时内完成。 2、首次病程记录未在患者入院后8小时内完成或首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者。 3、患者入院48小时内无主治医师首次查房记录。 4、患者入院72小时内无副主任以上职称医师查房记录。 5、主病主症辨证有明显缺陷。 6、理、法、方、药有缺陷。 * 7、医师未在接班后24小时内未完成接班记录或无交接班记录。 8、转科病历未在24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录。 9、危重患者不按规定时间记录病程。 10、疑难或危重病例无主任（副主任）医师查房记录。 11、缺抢救记录或抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见。 * 12、手术记录未在术后24小时内完成。 13、无手术记录或手术记录书写人员不符合规范要求。 14、各种检查/治疗/手术缺知情同意书。 15、伪造病历。 16、拷贝病历造成原则错误。 有证据证明病历记录系拷贝行为。 因拷贝导致时间及病位描述错误。 在病历中出现与此病人完全不符的内容。 * 住院病历（环节）质量评价标准 检查内容 应得分 评价标准 扣分 实得分 住院记录一般项目 1分 缺一项扣0.2分。 主诉 2分 不规范、不简明各扣1分。 不能导致第一诊断，不得分。 现病史 8分 与主诉不相一致，扣3分。 内容每缺一项扣2分。 缺刻下症扣2分；伴随症状未记录扣1分。 缺乏条理性扣3分。 再次或多次入院记录书写“现病史”未对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，扣2分。 记录错误，不得分。 既往史 2分 有遗漏，每一项扣0.5分。 记录错误，每项扣1分。 * 个人史 1分 有遗漏，每一项扣0.5分；记录错误，每项扣1分。 婚育史 1分 有遗漏，每一项扣0.5分；记录错误，每1项扣1分。 家族史 1分 有遗漏，每一项扣0.5分；记录错误，每项扣1分。 体格检查 6分 遗漏重要体征、相关阴性体征，每处扣1分。 缺乏条理性，扣1分。 体征记录错误，每处扣1分。 缺漏应有的专科检查，每处扣1分。 专科检查 2分