继发性高血压鉴别诊断思路.doc

继发性高血压鉴别诊断的思路 2013年12月09日12:26????来源：好医生网站 王浩? 河南省人民医院高血压科 当病人的体温升高时，我们常常选择坚持不懈地查明病因，但当病人血压升高时，我们却常常草率作出诊断（即原发性高血压），惯性思维导致许多继发性高血压误诊。继发性高血压是指可查到病因的高血压，是一种疾病的临床表现之一，大多数继发性高血压临床上可治愈。目前我国高血压患病率约18.8％,全国患病人数约1.6亿，且不说部分继发性高血压临床表现无任何特征性、全国不同区域医疗技术水平的差别，就这么庞大的人群来说，对每位高血压患者进行详尽的继发性高血压筛查几乎不可能，故继发性高血压在整个高血压人群中所占的比例无法准确统计。有特征性的继发性高血压较易识别，不易漏诊，不典型继发性高血压常易误诊为原发性高血压。 一、继发性高血压的范围 按其发生的系统不同分类见表1 二、继发性高血压的流行病学 与原发性高血压相比较，对继发性高血压患病率的报道较少，这是因为要想从为数众多的高血压人群中将继发性高血压准确、完全地筛选出来是困难的。但是，随着诊断技术的发展和医疗技术水平的提高，继发性高血压的检出率会随之提高。2002年-2006年我院高血压科共收治高血压患者2337例，其中继发性高血压患者占26％，混合性高血压（既有原发又有继发）占13％。我们收治的继发性高血压比例较既往资料报道的（4.6％---10.9％）高，主要由高血压专科病房收治的顽固性高血压占多数，我们几乎对每一位高血压患者进行继发性高血压筛查。 三、继发性高血压的诊断及鉴别诊断思路 （一）肾上腺疾患 1、原发性醛固酮增多症 典型病例血压顽固性升高，低血钾、夜尿增多等，呈两高两低（高血压、高醛固酮、低血钾、低肾素）表现。糖皮质激素可依赖性原醛患者，身材矮小，发育并不正常。原醛早期患者或不典型病例可无任何临床表现特征性。 应做以下检查确定诊断：??? （1）基础及激发状态下分别测定血浆肾素活性（PRA）。ARR(血浆醛固酮浓度ng/dl/肾素活性ng/ml/h)比值：激发试验后ARR比值大于50为筛查原醛的依据，若ARR比值大于400可基本确诊。??? （2）原醛的定位检查：CT及MRI显像检查，适用于腺瘤直径大于1cm者，薄层CT（1.2-2.5mm层厚有助于小腺瘤的检出）。腹部超声对体积大的腺瘤有一定意义。??? （3）鉴别腺瘤及肾上腺皮质增生的特殊检查方法：???????? 1）131I-6β甲基胆固醇核素显像＋地塞米松抑制试验；???????? 2）立位及AngII试验；???????? 3）其他如静点盐水试验。双侧肾上腺静脉取血查醛固酮等检查方法诊断价值很高，但由于操作难度较大，难以推广。 2、嗜铬细胞瘤（PHEO） 嗜铬细胞瘤临床表现错综复杂，具有多样性、易变性和突发性，这给诊断带来很大困难，如我科收治的嗜铬细胞瘤，有一例膀胱嗜铬细胞瘤以排尿后出汗、心悸为主诉而就诊，腹主动脉旁嗜铬细胞瘤以腹痛为主诉而就诊。因嗜铬细胞瘤约90％为良性肿瘤，确诊后可被治愈，所以临床鉴别诊断意义重大，否则出现严重并发症或嗜铬细胞瘤危象时可导致患者死亡。有的患者会以血压升高为主诉就诊，血压可持续性升高，也可持续性升高阵发性进一步升高，或表现为阵发性血压升高，不发作时血压正常。典型的患者于血压升高的同时可伴有心悸、出汗、头晕、头痛等。有嗜铬细胞瘤特征时应做以下定性和定位检查。Lie等对Mayo临床中的尸检材料进行了总结，共发现54例嗜铬细胞瘤，其中只有13例生前确立诊断，其余41例生前并未诊断出来。??? （1）血浆儿茶酚胺测定（CA测定）。??? （2）尿香草酸苦杏仁酸(VMA)测定。??? （3）酚妥拉明试验以及可乐定试验等。??? （4）血游离三甲氧基肾上腺素（FMN）和三甲氧基去甲肾上腺素（FNMN）测定，该项定性试验诊断嗜铬细胞瘤有更高的诊断价值，我科经手术后病理确认验证该项检查未见假阴性。??? （5）超声检查对体积较大的嗜铬细胞瘤有意义。??? （6） CT及MRI显像检查对诊断嗜铬细胞瘤有较大价值。??? （7） 131I-MIBG显像：对肾上腺内及腺外定位检查很有价值，生长激素的类似物111indium（铟）奥曲肽有更高的敏感性，123I-MIBG的阳性率更高。 3、其他罕见的肾上腺疾患主要包括肾上腺皮质增生性异常综合症，如11β羟化酶及17α羟化酶缺乏症。临床特征有高血压、低血钾类似原醛的临床表现。第二性征发育不良或缺如，无月经来潮，乳房发育不好，无腋毛或阴毛等。父母可能有近亲结婚史。 辅助检查：PRA被明显抑制；血浆醛固酮正常或偏低；血浆性激素水平低；血浆DOC水平升高。确诊需基因检测。 4、库欣综合征 患者有特殊的体型如满月脸、水牛背