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胆囊结石合并急性胆囊临床路径.doc 6页

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胆结石胆结石行’s征(+); 3.辅助检查:B超、CT怀疑或提示胆结石行胆结石腹部CT①成人:0.75g-1.5g/次,一日2-3次; ②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案:肌酐清除率>20ml/min者,每日3次,每次0.75-1.5g;肌酐清除率10-20ml/min患者,每次0.75g,一日2次;肌酐清除率<10ml/min患者,每次0.75g,一日1次; ③对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用; ④使用本药前须进行皮试。 (2)推荐头孢曲松钠静脉注射或静脉滴注: ①成人:1g/次,一次静脉滴注; ②对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。 (3)推荐头孢哌酮钠静脉注射或静脉滴注: ①成人:1g-2g/次,一日2次;严重感染可增至4g/次,一日2次; ②对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。 (4)推荐头孢哌酮/舒巴坦静脉注射或静脉滴注: ①成人:1g-2g/次,一日2次;严重感染可增至4g/次,一日2次。 ②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案:肌酐清除率>30ml/min者,每日2次,每次1 g -2g;肌酐清除率16-30ml/min患者,每次1g,一日2次;肌酐清除率<15ml/min患者,每次0.5g,一日2次; ③对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。 2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养,获病原菌后进行药敏试验,作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理,并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。 3.尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时。 (八)手术日为入院≤3天。 1.麻醉方式:气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。 2.手术方式:开腹胆囊切除术。 3.术中用药:麻醉常规用药。 4.输血:根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 5.病理学检查:切除标本解剖后作病理学检查,必要时行术中冰冻病理学检查。 (九)术后住院恢复7-8天。 1.必须复查的检查项目:血常规、肝肾功能、电解质。 2.术后用药:抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。如有继发感染征象,尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。 3.严密观察有、出血等并发症,并作相应处理。一般状况好,体温正常,无明显腹痛。实验室检查基本正常。适用对象:第一诊断(ICD10: K80.0) 行患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日天 服药指导服药指导无 有,原因:无 有,原因: 医师 签名 时间 住院第3天(手术日) 住院第4天 (术后第1日) 术前与术中 术后 主 要 诊 疗 工 作 送患者入手术室 麻醉准备,监测生命体征 手术 保持各引流管通畅 解剖标本,送病理检查 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况 上级医师查房 观察病情变化 观察引流量和性状 检查手术伤口,更换敷料 分析实验室检验结果 维持水电解质平衡 住院医师完成常规病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱: 急性胆囊炎常规护理 一级护理 禁食 临时医嘱: 术前0.5小时使用抗菌药物 液体治疗 相应治疗(视情况) 长期医嘱: 胆囊切除术后常规护理 一级护理 禁食 监测生命体征 记录24小时液体出入量 常规雾化吸入Bid 胃管接负压瓶吸引记量(酌情) 腹腔引流管接负压吸引并记量 尿管接尿袋记尿量 抗菌药物使用 监测血糖(视情况) 必要时使用制酸剂及生长抑素 临时医嘱: 吸氧 液体治疗 术后当天查血常规和血生化 必要时查血尿淀粉酶、凝血功能 明晨查血常规、生化和肝功能等 长期医嘱:(参见左列) 患者既往基础用药 肠外营养治疗 临时医嘱: 液体治疗及纠正水电解质失衡 更换手术伤口敷料 必要时测定中心静脉压 根据病情变化施行相关治疗 主要 护理 工作 术晨按医嘱清洁肠道、留置胃管、尿管 健康教育 服药指导 术后去枕平卧6小时,协助改变体位及足部活动 禁食、禁饮 静脉采血 密切观察患者情况 疼痛护理 生活护理(一级护理) 皮肤

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