外科学第讲第二章 外科学基础知识[参考].pptxVIP

第二章 外科学基础知识第三部分中国药科大学临床药学教研室周晓辉二、酸碱平衡的失调定义酸碱平衡是机体内环境稳定的重要组成部分。体液酸碱度以pH表示，正常值为7.4(7. 35～7. 45)。血浆pH大小主要取决于血浆中HCO3-与H2CO3二者的比值，正常成人血浆HCO3-参考值为24mmol/L，H2CO3为1.2mmol/L，二者比值为20/1若血浆HCO3-/H2CO3比值20/1( pH 7. 35)，则表明有酸中毒；若比值20/1( pH7.45)．则表明有碱中毒，这些情况称为酸碱平衡失调它是多种疾病和病理过程的继发改变，可使病情加重。严重酸、碱中毒可导致患者死亡。正常机体的酸碱能够维持平衡体液酸碱物质的来源两种酸及其来源：挥发酸：300~400L CO2/天/人＝150 mol H+ CO2+H2O H2CO3固定酸: 50~90 mmol/天/人 代谢产生碱及其来源：蔬菜及水果代谢产生酸碱平衡的维持与调节=动脉血pH=7.40±0.05血液中的缓冲系统以HCO3-/H2CO3最为主要 HCO3-24 mmol/L 20 H2CO3 1.2 mmol/L 1肺：呼出CO2，使血中PaCO2 ↓—H2CO3 ↓肾：排出固定酸，保留碱，维持HCO3-浓度，血PH不变。Na+——H+交换，排出H+NH3+H+——NH4+排出尿酸化，排H+HCO3-重吸收酸碱平衡的调节血液的缓冲作用呼吸调节 H＋＋HCO3－ H2CO3H2O＋CO2↑ （增多） 碱贮（呼出）离子转移（一般在2～4小时完成）细胞H＋Na ＋[H+][Na+]二、酸碱平衡的失调原发性酸碱平衡失调有:代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒两种或两种以上的原发性酸碱平衡失调同时存在，称为混合型酸碱平衡失调。混合型酸碱平衡失调。二重代酸合并呼碱代酸合并呼酸呼酸合并代碱呼碱合并代碱代酸代碱三重酸碱失衡（TABD）:呼酸/碱+高AG代酸+代碱；呼酸/碱+高Cl-代酸+代碱。代偿不论发生哪种酸碱平衡失调，机体都有继发性代偿反应，减轻酸碱紊乱，使pH恢复至正常范围，以维持内环境的稳定。根据代偿程度，酸碱平衡失调可分为未代偿（早期或代偿反应未起作用）部分代偿（pH未能恢复正常）代偿过度代偿很少发生完全代偿。 1. 代谢性酸中毒pH7.35；HCO3-21 mmol/L ，最为常见病因：由于酸性物质的积聚或产生过多，或体内HCO3-丢失过多所引起 (1) HCO3-丢失过多：见于腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等，也见于输尿管乙状结肠吻合术后。应用碳酸酐酶抑制剂（如乙酰唑胺），也可引起HCO3-的丧失。(2)肾功能不全：肾小管泌H+功能失常，但肾小球滤过功能正常，造成HCO3-再吸收或（和）尿液酸化的障碍。(3)体内有机酸形成过多：组织缺血、缺氧、急性循环衰竭等，产生大量丙酮酸和乳酸，发生乳酸性酸中毒。在糖尿病或长期不能进食时，体内脂肪分解过多，可形成大量酮体积聚，引起酮体酸中毒。(4)应用氯化铵、盐酸精氨酸或盐酸过多：以致血Cl-增多，HCO3-减少，引起酸中毒。临床表现轻度代谢性酸中毒无明显症状。重症患者可有:1. 呼吸深快、通气量增加，呼出气带有酮味。2. 面部潮红，心率加快，心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性降低，血压降低，易发生心律不齐、急性肾功能不全和休克等3.疲乏、眩晕、嗜睡或烦躁等。4.患者常可伴有缺水症状：肌张力降低，腱反射减退、神志不清或昏迷5. 化验结果改变 诊断：(l)病史和临床表现：严重腹泻、肠瘘、休克等病史，呼吸又深又快等。(2)血气分析：血液pH和HCO3-明显下降。治疗原则：边治疗边观察，逐步纠正酸中毒。(1)消除病因，辅以补充液体，则较轻的代谢性酸中毒可自行纠正。(2)低血容量性休克伴有代谢性酸中毒，经补充血容量纠正休克之后，也可以随之被纠正。(3)严重的酸中毒患者（血浆HCO3-15mmol/L），应在输液的同时酌量使用碱剂治疗。常用的碱性药物是碳酸氢钠溶液。需要去除病因，同时纠正其它水电解质平衡紊乱。计算公式补充碱量（mmol）=（正常CO2CP—测定CO2CP） ×体重（kg） ×0.2 或=（正常SB—测定SB） ×体重（kg）×0.22. 代谢性碱中毒pH7.45； HCO3-26mmol/L病因：体内H+丢失或HCO3-增多(1)酸性胃液丧失过多：是外科患者中发生代谢性碱中毒的最常见的原因。大量丧失酸性胃液，如严重呕吐，长期胃肠减压等，丧失了大量的H+。此外，大量胃液的丧失也丧失了钠、氯和细胞外液，引起HCO3-在肾小管内的再吸收增加，而且在代偿钠、氯和水的丧失过程中，K+和Na+的交换及H+和Na+的交换增加，引起H+和K+丧失过多，造成碱中毒和