咯血的诊断与治疗幻灯 案例.ppt

咯血的诊断与治疗 （一）一般概论： 喉以下的呼吸及道式肺组织出血，经口腔咯出，称咯血。 它是许多疾病的一个症状。大咯血威胁人的生命，是呼吸内科急症。咯血量的多少与疾病的严重程度不完全一致，如非结核空洞壁A瘤破裂可引起大咯血，导致窒息死亡，而支气管肺癌的咯血，可能只是少量咯血或仅有痰血。 咯血量100ml/24h为小量咯血，咯血100-500ml/24h为中等量咯血，咯血量大于500ml/24h或一次咯血量≥100ml为大咯血。 （二）咯血的常见疾病： 咯血见于气道或肺部炎症，包括各种病原：如细菌、支原体、衣原体、寄生虫、霉菌、结核等；肿瘤：如肺癌，肺部转移瘤、肉芽肿等；肺血管病变：如肺血栓栓塞和肺梗塞，原发性肺A高压，Good-pasture综合征，肺动静脉瘘，遗传性毛细血管扩张症等；心脏病变：如二尖瓣狭窄，心房黏液瘤等；出凝血机制障碍：如血友病、白血病、DIC，抗凝和溶栓治疗等；其它如流行性出血热，子宫内替移位症，肾炎肺出血综合征；特发性咯血，经各种手段检查，咯血原因难定，长期对健康影响，长期随访观察已全身或器官损害。 （三）咯血常用的诊断方法1： 详细询问病史：如青少年咯血绊低热、盗汗、又办肺结核可能性大，40岁以上男性患者、吸烟、持续性痰血，支气管肺癌可能性大，幼年患麻疹、百日咳、支气管肺炎，之后反复咳嗽、咳痰、咯血、应考虑支气管扩张咯血与月经周期有关为替代性月经（子宫内膜异位症），咯血伴畏寒，发热、大量臭、脓痰为肺脓肿等； 咯血常用的诊断方法2： 细微的体格检查：如固定同一部位局限性喘鸣音、是支气管肺癌的体征，固定性湿罗音——支扩的体征；两肺散在干湿罗音——慢喘支发作期的体征；杵状指（趾）为支扩、肺癌、肺脓肿等的体征；心尖部病理性舒张期隆隆样杂音——二尖瓣狭窄的体征。 咯血常用的诊断方法3： 胸部X线检查：胸启、体层摄影，支气管造影，这些影像学时点，可给咯血的病因诊断提供依据，如：肺尖部浸润性阴影多为肺结核，团块状或类园形均匀，边缘有毛刺、有切迹的阴影多为肺癌，肺脓肿为浸润性厚壁空洞伴液平，支气管造影时支气管呈囊状柱状或囊柱状改变为支气管扩张等； 咯血常用的诊断方法4-7： 痰液检查：细菌学和脱落细胞学检查，提供病因诊断。此项检查取材方便简单经济、不可忽视，要反复送验，取材要正规； 支气管镜检查：确定出血部位，取组织活检，取支气管分泌物作细菌学、细胞学检查； 超声检查：如风心二狭； 血液常规检查：如血液病。 ?脑垂体后叶素： 垂体后叶素有“内科止血钳”之称，无禁忌症应首先使用，10u加生理盐水或25%葡萄糖水20-30ml，缓慢静注（10-15分钟注完），而后20u加5%葡萄糖水500ml静注维持治疗。禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、对该药过敏。注射过程中出现头疼，面色苍白、出汗、胸闷、心悸、恶心、腹部不适，血压升高，应减慢注射速度，仍无好转，停止注射。 ?普鲁卡因： 糖皮质激素： ?纠正凝血障碍的药物： 适应症：出血部位明确，内科综合治疗无效，有窒息危险。 1、咯血量大于600ml/12小时； 2、一次咯血量≥200ml,24小时内反复发生，； 3、曾有大咯血窒息史； 禁忌症： 1、有全身出血倾向； 2、肺癌晚期 3、二尖瓣狭窄 4、心肺功能不全 5、出血部位不明确 5.支气管动脉栓塞是近年来治疗咯血的重大进步： 咯血多来自支气管动脉或其分枝破裂出血，对于反复咯血，不易手术，保守治疗无效者十分意义。 方法：经股动脉插管，先行支气管动脉造影，确定出血部位，确认动脉导管已进入需栓塞动脉口，用明胶海棉、氧化纤维素等作栓塞；（注意有无脊柱水动脉与支气管动脉共干、防止脊柱水损伤）。可收到立竿见影的效果，2-3天后出血可停止。 6.人工气腹：首次注入500-600ml，3-4天后可重复注入同量气体； 7.氧疗; 8.输血：反复大咯血、可输入鲜血，100-200ml/次，除补充失血外，可促进止血。 9.积极查找病因：对因治疗，是非常重要的，仅止血治疗是不够的，止血治疗是“治标”，病因治疗才是“治本”。 10.注意全身支持治疗：治疗并发症（常见并发症：阻塞性肺□张，支气管肺部感染），对并发症在防治方面均不可忽视。 咯血窒息是咯血致死的原因，要严加防范，积极抢救； 1、咯血窒息的原因： ?大量咯血阻塞呼吸道； ?体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无立将血液咯出； ?患者极度紧张，诱发喉头痉挛； 2.咯血窒息前的症状： 胸闷、气憋唇甲紫□、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安、喉头噜噜作响； 3.紧急抢救措施： ?体位引流：将患者取头低脚高45°俯卧位、拍背、迅速排出积血，