李太生教授感染内科_培训课件.ppt

47例合并活动性结核， 活动性肺结核30例 粟粒性肺结核18例 浸润性肺结核12例 结核性胸膜炎5例 肺外活动性结核12例 骨关节结核4例 肝结核2例 其他：脾、淋巴结、肾、肾上腺结核 CSF检查项目 例数 压力(mmH2O) 200 14 201-299 30 ≥300 56 白细胞(/mm3) 5 3 5-50 9 51-500 65 501-1000 18 1000 5 淋巴细胞(％) 50％ 11 ≥50％ 89 蛋白(g/L) ≤2 g/L 42 2.1-3 g/L 26 3.1-5 g/L 18 5 g/L 14 糖(mmol/L) 0-1.0 23 1.1-2.2 50 2.3-3.4 21 3.4 6 脑室扩张或脑积水28例(53.8％) 腔隙性脑梗塞12例(23.1％) ，主要位于基底节 大面积脑实质病变13例(25％) ，CT表现为低密度病变，MRI表现为等T1或长T1、长T2信号 脑室旁脱髓鞘改变4例(7.8％) 小脑扁桃体疝3例(5.8％) 脑结核瘤2例(3.8％) 神经影像学主要表现 慢性脑膜炎的常见病因之一，临床警惕性对于早期诊断很重要 同时存在其他部位结核时支持本病 必须除外隐球菌性脑膜炎 神经影像学为非特异性改变，需与下列疾病鉴别 隐球菌脑膜炎 病毒性脑炎 代谢性脑病 脑淋巴瘤 颅底脑膜强化、脑积水、结核瘤和脑梗塞更支持结脑的诊断，特别当同时存在多个异常改变者 小结 隐球菌脑膜炎 流行病学 新型隐球菌：广泛分布于自然界中；鸽粪是主要传染源。 圆形、卵圆形，菌体为宽厚的荚膜包裹；不形成菌丝和孢子；出芽生殖。 分A、B、C、D四个血清型： 条件致病真菌,免疫功能低下者为高发人群，但也可发生在免疫功能正常人 白血病、恶性肿瘤、艾滋病、SLE、DM、尿毒症患者 长期广谱抗生素、激素、免疫抑制剂使用者。 临床表现 起病缓慢、可呈亚急性,潜伏期2-4周. 脑膜炎的表现：意识障碍，头痛、发热（以不规则热多见） 颅高压的表现，可有颅神经损害（Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）。 未经治疗病情逐渐恶化 血常规正常 腰穿：压力增高明显（200-400mmH2O），外观清亮透明或微混，白细胞轻中度增多（40-400/uL），以淋巴细胞为主。蛋白轻度升高，糖减低明显，氯化物轻中度减低。 AIDS患者合并隐球菌脑膜炎时，脑脊液白细胞可正常，但是病原检查阳性。 病原学检查 墨汁染色 培养（血、脑脊液） 抗原检测（乳胶凝集试验），脑脊液阳性率95% 治疗 降颅压： 甘露醇/速尿/蛋白 激素 侧脑室引流 支持治疗 抗真菌治疗 两性霉素B (0.5-0.8mg/kg/d, 25mg/d)，由1mg/日起渐加量，加入葡萄糖液500ml中避光静脉缓滴6h以上；AmpB 0.5~1mg脑室引流管缓慢抽吸 氟胞嘧啶(25mg/kg,q6h) 氟康唑(200-400mg/d)/伊曲康唑(100mg bid) 治愈标准 连续3次CSF涂片镜检（-）或抗原（-） 协和医院隐球菌病例总结特点 一般情况： 26例（1981-10~2001-9） 男12例，女14例 平均年龄35.6（5~62岁） 12例有明确鸽子接触史 基础疾病： SLE 12例 HIV/AIDS 4例 合并其他感染者 4例 无基础病 10例 5例曾被误诊为结核性脑膜炎，6例曾被误诊为SLE脑病 临床表现： 发热24例，T 37.5~40.6℃，多为不规则发热 头痛23例 恶心、呕吐25例 颈部有抵抗感21例 脑膜刺激征16例 精神异常或意识障碍者14例 抽搐10例 视力异常8例 颅神经受累9例 CSF检查 ICP增高26例，平均260mmH2O，300mmH2O 15例 微黄稍混8例 WBC（102±56）×106/L， （2~890）×106/L，Mono为主18例 Glu 0.3（0.1~0.72）g/L，60%血糖者24例 Pro 1.65（0.23~6.51）g/L，正常者2例 Cl 113.5（95~128）mmol/L，26例均降低 墨汁染色（+）23例（23/26，88%），培养（+）8例（8/13，62%），乳胶凝集试验（+）20例（20/20，100%） 累及部位： 脑膜炎18例 同时脑实质受累6例 同时颅外受累（如肺）3例 影像学检查： 脑室扩张，有14/17，无3/17 治疗 氟康唑（FCZ） 2例 AmpB+FCZ/氟胞嘧啶（5-FC ）24例 AmpB总量1.01~10.05克，平均2.6克 疗程10周~2年多 脑室扩张14例中，9例行侧脑室引流，并予脑室内注射AmpB0