永州市气源适配性管道燃气燃烧器具产品目录申请表-永州市城市管理.docVIP

编号( ) 湖南省气源适配性管道燃气燃烧器具产品目录 申 请 表（永州市） 产 品 名 称 ： 生 产 企 业 ： (章) 生产企业 地 址 ： 负 责 人 姓 名 : 生产许可证或 产品准产证编号 ： 销售(代理)企业 ： (章) 销售(代理)企业地址： 电 话 ： 联 系 人 ： 永州市城市燃气热力和照明事务中心制 年 月 日 填 写 说 明 1．申请人应当如实填写，并对所填写内容的真实性负责； 2．用钢笔或墨水笔填写，字迹清楚，采用打印的，字体不小于5号字； 3．申请单位名称应与工商行政管理部门核发的营业执照名称一致； 4．按申请应提交的材料清单提供资料及文件； 5．产品名称与型号规格按国家相关标准的规定名称与型号规格填写； 6．申请表必须加盖申请单位的公章(公章复印无效)； 7．所提供的文件和资料一般应为A4大小，所有的复印件应加盖本单位公章； 8．所填写的名称、地址应当使用全称，表格内数字务必使用阿拉伯数字填写，日期使用公历； 9．一式三份，其中一份由填报单位留存，两份提交市燃气热力和照明事务中心。 单 位 承 诺 申请单位承诺: 一、本单位在申请中所提交的文件、证件及其相关资料是真实的,复印件与原件一致,并对因所提交材料虚假所引发的一切后果承担法律责任； 二、遵守法律、法规、规章和管理规定。 生产企业或其委托经营者（盖章） 负责人签字： 年 月 日 申请应提交的材料清单 序号 文件资料名称 份数 原/复印件 选择项/备注 1 生产企业营业执照 1 复印件 2 产品生产企业与委托的经营企业签订的产品销售书面协议以及委托的经营企业的营业执照（营业执照的经营范围须有相关经营项目） 1 复印件 3 国家工业产品生产许可证（未列入国家工业产品生产许可证的需提供工业产品质量保证体系文件或资料） 1 复印件 4 委托加工的应提供委托加工协议书（列入国家产品生产许可证管理的产品，需提供省（市）级工业产品许可证管理部门的备案书） 1 复印件 5 进口的燃气燃烧器具应当出具进口商品监督检验检疫机构出具的进口商品检验检疫报告 1 复印件 6 在本市（县）设立安装维修站点并取得相应的《燃气器具安装维修资质证书》或与取得相应的《燃气器具安装维修资质证书》单位的售后服务委托协议书（原件）和被委托单位的资质证书 1 复印件 7 燃气主管部门颁发的安装维修人员《职业资格证》 1 复印件 8 由依法设立的检测机构出具的产品质量、气源适配性和安全、环保标准的检测合格报告； 1 原件 9 产品的售后服务制度和承诺 1 原件 10 保证产品零配件供应的合同书（初次申请需提供） 1 复印件 11 产品保修卡、安装使用说明书（初次申请需提供） 1 原件 注：“选择项”栏由申请受理部门填写 生 产 企 业 概 况 人 员 组成 全厂职工人数 人 员 分 类 情 况 工程技术 行政管理 质量检查 生产工人 辅助工 企业概况：必须有建厂时间、生产燃气器具历史、生产场地面积、燃气器具年产值、年生产量、质量保证体系设置等。 生 产 企 业 主 要 生 产 设 备 序号 设备名称 型号规格 数量(台) 生产厂家 进厂年月 完好状况 1 2 3 4 5 6 7 8