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收 文 日期 文號 票據掛失止付通知書 （本通知書正副本一式三份，本份由付款行社核對內容相符並簽章後存檔備查） 票據種類 帳　　號 發 票 人 戶 名 暨 負 責 人 姓 名 票 據 號 碼 金 　 　　 額 新台幣 受 款 人 發票日期（或到期日） 民國　　 年　　 月　　 日 票據喪失 經 過 （應載明日 期及地點） 備 註 茲因喪失上列票據爰特通知掛失止付並願依照票據掛失止付處理規範之有關規定辦理。 倘因通知此項票據之掛失止付而發生損害或糾紛時，通知人願擔負一切責任概與貴行無涉。　　　通知人： （簽章） （請詳閱附註說明後，再詳實填寫） 出生年月日：　　　　 籍貫: 職　業：　　　　　 住　　　址： 　 縣市 　鄉鎮市區 　村里 　 鄰 路（街） 段 巷 弄 號 之 樓　　國民身分證統一編號： 電 話： 　　公司統一編號（通知人係個人名義者免填）： 銀行簽章 銀行 代號 　 　 _ 　 　 　 _ 　 　 　 　 此　致 　　　　　銀行　　　　分行核轉 　　　 台灣票據交換所 ※附註 ：（一）通知人依法係指票據權利人，若通知人為發票人時，應使用原留印鑑。 （二）通知人為機關、團體、公司、行號者，除加蓋正式印信或印章外，均請負責人簽章。 （三）經授權代理辦理止付手續者，請務必以票據權利人名義申報止付。 （四）「止付通知之支票若為未到期票據（或票載發票日前支票據），付款行庫先予登記，俟到期日後，再依規定辦理。發票人於到期日（或支票票載發票日）無存款又未經允許墊借票款之止付通知，付款行庫應不予受理。」 中 　華　　民　　國　　　　　　年　　　　　月　　　　　日 收 文 日期 文號 票據掛失止付通知書 票據種類 帳　　號 發 票 人 戶 名 暨 負 責 人 姓 名 票 據 號 碼 金 　 　　 額 新台幣 受 款 人 發票日期（或到期日） 民國　　 年　　 月　　 日 票據喪失 經 過 （應載明日 期及地點） 備 註 （本通知書正副本一式三份，本份由付款行社核對內容相符並簽章後，於提示當日退票交換時間前，送達票據交換所） 一、茲因喪失上列票據爰特通知掛失止付並願依照票據掛失止付處理規範之有關規定辦理。 二、倘因通知此項票據之掛失止付而發生損害或糾紛時，通知人願擔負一切責任概與貴行無涉。　　　通知人： （簽章） （請詳閱附註說明後，再詳實填寫） 出生年月日：　　　　 籍貫: 職　業：　　　　　 住　　　址： 　 縣市 　鄉鎮市區 　村里 　 鄰 路（街） 段 巷 弄 號 之 樓　　國民身分證統一編號： 電 話： 　　公司統一編號（通知人係個人名義者免填）： 銀行簽章 銀行代號 　 　 _ 　 　 　 _ 　 　 　 　 此　致 　　　　　銀行　　　　分行核轉 　　　 台灣票據交換所 ※附註 ：（一）通知人依法係指票據權利人，若通知人為發票人時，應使用原留印鑑。 （二）通知人為機關、團體、公司、行號者，除加蓋正式印信或印章外，均請負責人簽章。 （三）經授權代理辦理止付手續者，請務必以票據權利人名義申報止付。 （四）「止付通知之支票若為未到期票據（或票載發票日前支票據），付款行庫先予登記，俟到期日後，再依規定辦理。發票人於到期日（或支票票載發票日）無存款又未經允許墊借票款之止付通知，付款行庫應不予受理。」 中 　華　　民