慢性咳嗽130322.ppt

上海市仁和医院呼吸内科 程克文 2013-03-22 目 的 中国咳嗽指南的意义 咳嗽指南基本结构（2009年） 咳 嗽 咳嗽是临床上常见的病症，特别是慢性咳嗽大约占呼吸科门诊20％～30% 咳嗽的病因繁多，胸部影像学无明显异常的亚急性、慢性咳嗽患者，最易忽视，或过度检查和治疗 咳嗽分类 慢性咳嗽定义变迁 病史和辅助检查 急性咳嗽诊断和治疗 急性咳嗽诊断 急性咳嗽治疗 亚急性咳嗽主要病因 常见具有慢性咳嗽症状的病因 （胸部影象学检查异常） 常见具有慢性咳嗽症状的病因 （胸部影象学检查无异常） 常见慢性咳嗽症状的病因和诊治 上气道咳嗽综合征（UACS) 鼻后滴流综合征（PNDs） PNDs的机制 PNDs的诊断标准 PNDs的治疗 常见慢性咳嗽症状的病因和诊治 咳嗽变异型哮喘（CVA） 常见慢性咳嗽症状的病因和诊治 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）诊断 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）治疗 常见慢性咳嗽症状的病因和诊治 胃食管反流性咳嗽（GERC） 胃食管反流性咳嗽（GERC） 诊断手段 24小时pH监测和多通道食管腔内阻抗-pH联合监测(MII-pH) MII-pH是诊断非酸性GERC的唯一手段 可在使用 (on PPI)或停用(off PPI) PPI 条件下进行 国际诊断标准 酸性GERC ? 慢性咳嗽，伴或不伴有反酸、烧心和嗳气 ? 24小时pH监测或MII-pH≥14.72或酸SAP≥95% ? 抗反流(PPI)治疗咳嗽明显减轻或消失 非酸性GERC ? 可疑GERC经标准PPI治疗咳嗽不缓解 ? MII-pH显示非酸反流SAP ?95% ? 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。 国内诊断标准 酸性GERC ? 慢性咳嗽，伴或不伴有反酸、烧心和嗳气 ? 排除其它慢性咳嗽病因如UACS、CVA和EB等 ? 24小时pH监测或MII-pH≥12.72或酸SAP≥75% ? 抗反流治疗咳嗽明显减轻或消失 非酸性GERC（我科暂用） ? 慢性咳嗽，伴或不伴有反酸、烧心和嗳气 ? 排除其它慢性咳嗽病因如UACS、CVA和EB等 ? MII-pH显示DeMeester积分12.72，非酸反流SAP ?75% ? 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。 和国际上的差别在于未规定接受PPI治疗前提，选用SAP较小 小 结 GERC国内地域和医院之间分布不同 近年来有增多趋势，是慢性咳嗽重要病因 临床表现有其咳嗽特点无明显特异性 可由酸和非酸性GER引起，诊断依赖于食管内pH监测 国内和国外诊断标准有差异，各有优缺点 食管监测阴性不能完全排除GERC 抑酸和减少反流是主要治疗措施 部分难治性GERC可考虑联合抑酸和使用巴氯芬治疗 GERC诊断 GERC治疗 中国变应性咳嗽（AC）的诊断 慢性咳嗽病因诊断程序 慢性咳嗽病因诊断程序 诊 治 难 点 成立专病门诊 咳嗽专病门诊 每周四上午 咳嗽唯一症状，无明显喘息、气促体征，伴有气道高反应，一种特殊类型哮喘 CVA诊断及治疗标准 中国咳嗽指南2009 CVA诊断标准 慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽 支气管激发试验阳性或PEF变异率≥12％ 支气管扩张剂治疗有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽 CVA的治疗 CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加?2激动剂（支气管扩张剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。 治疗时间不少于6～8周。 （一）上气道咳嗽综合征（UACS)/ 鼻后滴流综合征（PNDs） （二）咳嗽变异型哮喘（CVA） （三）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） （四）胃食管反流性咳嗽（GERC） 以气道嗜酸粒细胞浸润为特征非哮喘性支气管炎， 气道高反应阴性。 临床表现缺乏特征性，部分与CVA类似， 但诊断依靠诱导痰细胞学检查 慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰； X线胸片正常； 肺通气功能正常，AHR阴性，PEF日间变异率正常； 痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%； 排除其它嗜酸细胞增多性疾病； 口服或吸入糖皮质激素有效。 糖皮质激素（口服渐转吸入） 疗程：大于4周 （一）上气道咳嗽综合征（UACS)/ 鼻后滴流综合征（PNDs） （二）咳嗽变异型哮喘（CVA） （三）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） （四）胃食管反流性咳嗽（GERC） 典型反流症状：胸骨后烧灼感、反酸、嗳气。 部分以咳嗽为呼吸系统的惟一症状或主要症状，少数伴有胸闷，无喘息。 肺功能正常，无气道高反应性。 抗反流治疗能有效缓解咳嗽症状。 * GER 迷走神经反射