护士核心考点全攻略第十六章神经系统疾病病人的护理第二节.docx

第十六章 神经系统疾病病人的护理第二节 颅内压增高与脑疝病人的护理颅内压是指颅腔内容物(脑组织、脑脊液和血液)对颅腔壁所产生的压力。 正常值为０.７~２.０ ｋＰａ(７０~２００ ｍｍＨ２Ｏ)，儿童为０.５ ~ １.０ ｋＰａ(５０ ~ １００ ｍｍＨ２Ｏ)。当颅内压持续高于２.０ ｋＰａ(２００ ｍｍＨ２Ｏ)，并出现头痛、呕吐和视神经乳头水肿三大症状时为颅内压增高到一定程度时。 颅内压增高，尤以占位性病变使颅内各分腔之间的压力不平衡，使一部分脑组织通过提供生理性孔隙，从高压区向低压区移位，产生相应的临床症状和体征，即为脑疝。 脑疝是颅内压增高的危象和引起死亡的主要原因，常见的有小脑幕切迹疝(颞叶沟回疝)和枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝)。一、病因１.颅内容物体积增加:脑水肿是最常见的原因，另有脑积水、脑血流量增加等。２.颅内占位性病变:如颅内血肿、肿瘤、脓肿等。３.颅腔容积狭小:狭颅症、颅底凹陷症等。二、临床表现１.颅内压增高(１)三主征:头痛、呕吐、视神经乳头水肿是最常见症状，也是颅内压增高的“三主征”，头痛以晨起和晚间多见，多位于前额及颞部；咳嗽、打喷嚏、用力、弯腰及低头时加重。(２)呕吐:呈喷射状，头痛剧烈时出现。(３)视神经乳头水肿:是颅内压增高的重要客观体征，常为双侧性；轻者视力减退，重者失明。(４)“二慢一高”:生命体征改变，早期代偿性血压升高，脉压增大，脉搏慢而有力，呼吸深而慢，称 Ｃｕｓｈｉｎｇ 反应。 终因呼吸循环衰竭而死亡。(５)意识障碍:急性颅内压增高者常有进行性意识障碍，慢性病人，表现为神志淡漠、反应迟钝和呆滞。(６)其他症状:复视(展神经麻痹)、头晕、猝倒；婴幼儿可见囟门饱满、颅缝增宽、头颅增大、头皮静脉扩张。２.脑疝(１)小脑幕切迹疝(颞叶沟回疝):颅内压增高、进行性意识障碍，患侧瞳孔缩小，对光反射消失；病变对侧肢体瘫痪、肌张力增加、腱反射亢进、病理征阳性。(２)枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝):剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直，强迫体位；生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚，当延髓呼呼中枢受压时早期可突发呼吸骤停而死亡。１ 患者男，２０ 岁。 头部被木棒击伤后昏迷 １２ 分钟，清醒后诉头痛并呕吐 １ 次，入院后，若患者出现急性颅内压增高，伴随其出现的生命体征是Ａ.血压升高、脉搏加快、呼吸急促 Ｂ.血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢Ｃ.血压升高、脉搏加快、呼吸深慢 Ｄ.血压下降、脉搏缓慢、呼吸深慢Ｅ.血压下降、脉搏细速、呼吸急促２ 颅内压增高的“三主征”是指Ａ.头痛、恶心、视乳头充血Ｂ.头痛、呕吐、偏瘫Ｃ.头痛、呕吐、视神经乳头水肿Ｄ.头痛、呕吐、视神经乳头萎缩Ｅ.恶心、呕吐、视神经乳头水肿三、辅助检查１.腰椎穿刺:可直接测量颅内压力，但颅内压增高明显时，腰椎穿刺有导致枕骨大孔疝的危险，应避免进行。２.影像学检查:ＣＴ、磁共振成像(ＭＲＩ)、数字减影和血管造影等检查，有助于诊断病因和确定病变的部位。四、治疗原则１.病因治疗:是最根本的治疗原则。２.脱水治疗:常用２０％的甘露醇 ２５０ ｍｌ，３０ ｍｉｎ① 滴注完毕。３.激素治疗:肾上腺皮质激素可通过稳定血－脑屏障，改善血管通透性，降低颅内压。４.抗感染:应用抗菌药控制感染。５.冬眠低温治疗:当体温降至 ３０℃时，脑代谢率仅为正常体温时的 ５０％左右，脑脊液的压力较降温前低 ５６％。６.脑疝治疗:一旦脑疝形成应立即应用高渗脱水剂、呋塞米、糖皮质激素等药物降低颅内压。 若难以确诊者或虽确诊但无法切除者，可通过侧脑室体外引流术、脑脊液分流术、减压术等姑息性手术来降低颅内压。五、护理问题１.疼痛:与颅内压增高有关。２.潜在并发症:脑疝、颅内出血。六、护理措施１.颅内压增高的护理(１)体位:抬高床头 １５° ~ ３０°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。(２)昏迷病人应侧卧位，保持呼吸道通畅，持续或间断吸氧，改善脑缺氧。(３)控制液体摄入量:①成人每天静脉输液量在 １５００ ~ ２０００ ｍｌ，其中等渗盐水不超过５００ ｍｌ，保持每日尿量不少于 ６００ ｍｌ ；②防止在短时间内大量输液，加重脑水肿；③昏迷躁动者切忌强制约束，以免挣扎导致颅内压增高。(４)防止颅内压骤然升高:卧床休息，保持呼吸道通畅；避免胸腹腔内压力增高，勿剧烈咳嗽，用力排便。(５)药物治疗的护理:甘露醇应在 ３０ 分钟内快速静滴完成。 脱水治疗可能会引起电解质紊乱和血糖升高；应用激素易诱发应激性溃疡出血和感染，应注意观察。(６)冬眠低温治疗的护理:①温、湿度适宜；②降温方法:先按医嘱静脉滴注冬眠药物，待病人进入冬眠状态时，可开始物理降温。 降温速度以每小时 １℃为宜，肛温降到３１ ~ ３４℃ ①腋温 ３１~３２℃ ②；③冬眠低温期的护理:冬眠低温疗程一般为３ ~ ５ 天③。 若收缩压低至１３.３ ｋＰａ(１０