2014安全条件审查申请书.docVIP

危险化学品建设项目安全条件审查申请书 　　　　项目名称　　　　　　　　　　　　　　　 申请单位　　　　　　　　　　　　　　　 经 办 人　　　　　　　　　　　　　　　 联系电话　　　　　　　　　　　　　　　 填写日期　　　　　　　　　　　　　　　 申请单位 名称 地址 邮政编码 电子邮箱 经济类型 联系电话 传真电话 法定代表人 安全生产负责人 申请单位意见： 主要负责人：（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 建设项目所在单位 名称 地址 邮政编码 电子邮箱 经济类型 联系电话 传真 主要负责人 安全生产负责人 建设单位意见： 主要负责人：（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　　日 建设项目可行性研究单位 单位名称 联系电话 通讯地址 邮政编码 法定代表人 项目负责人 建设项目安全评价单位 单位名称 联系电话 通讯地址 邮政编码 资质等级 资质证书编号 法定代表人 项目负责人 建设项目基本概况（项目性质、规模等）： 项目类型 建设地址 总投资 万元 安全投资 万元 工艺流程简介（包括涉及重点监管危险化工工艺、重点监管危险化学品或者危险化学品重大危险源情况）： 技术及来源简介（国内首次使用的化工工艺，其安全可靠性论证情况）： 建设项目主要装置、设施简介： 建设项目生产、储存区周边状况： 申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾选 ）： □建设项目安全条件审查申请书及文件； □建设项目安全条件论证报告； □建设项目安全评价报告； □建设项目批准、核准或者备案文件和规划相关文件（复制件）； □工商行政管理部门颁发的企业营业执照或者企业名称预先核准通知书（复制件）。  5