张宇辉教授2016ESC和AHAAHAHFSA心力衰竭新指南解读(二)慢性心力衰竭.doc

张宇辉教授：2016 ESC和AHA/AHA/HFSA心力衰竭新指南解读（二）慢性心力衰竭 张宇辉教授介绍，《2016年ESC急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南》提出了很多新内容和新理念。与2012ESC心衰指南相比，在慢性心衰部分, 新指南的主要变化包括： （1）提出了一个新的术语——HFmrEF（HF with midrange HF），即LVEF范围40%-49%的心力衰竭。将HFmrEF作为一个独立的组别有助于促进相关的研究，包括基本特征、病理生理以及治疗。 （2）对HFrEF、HFmrEF和HFpEF的诊断标准做了明确的推荐。 （3）基于心衰概率评估提出了新的非急性心衰诊断流程。 （4）推荐建议旨在预防或延缓明显的心衰，在出现症状前预防患者死亡。 （5）对sacubitril/缬沙坦的适应证做了推荐，该药是第一个ARNI类药物。 （6）修改了CRT的适应证。 一、心衰的诊断和分类 2016ESC心衰指南根据左心室射血分数（LVEF）将心衰分为HFrEF、HFmrEF和HFpEF，并对诊断标准做了明确的推荐。其中HFmrEF（HF with midrange HF），即LVEF范围40%-49%的心力衰竭。 表1 心衰的分类（2016ESC心衰指南）? 备注：①LAE 左心房扩大；②LVH 左心室肥厚；③钠尿肽水平升高： BNP＞35 pg/ml和/或NT-proBNP＞125 pg/mL 张宇辉教授分析，这一理念在《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》和2013 ACC/AHA心衰管理指南中也有类似的表述，而且中国指南的分类更加细化。中国指南对心衰的分类如下：LVEF在41%～49%被称为临界HF-PEF，其人群特征、治疗及预后均与HF-REF类似，这提示将LVEF＞50%作为临床诊断标准可能更好。此外，有的患者既往出现过LVEF下降至≤40%，其临床结局与LVEF持续性保留的患者可能也不同。 二、慢性心衰的诊断和治疗 （一）慢性心衰的诊断 2016ESC心衰指南提出了慢性心衰的诊断流程（如下图）。2012ESC心衰指南强调按照生物标志物和超声心动图进行诊断；而2016ESC心衰指南强调了临床症状、NT-proBNP以及超声心动图在心衰诊断中的作用。新指南流程图中，对于疑诊心衰的患者首先要根据临床病史和临床症状体征、体格检查和心电图进行评估。? 图1 慢性心衰诊断流程 新指南中的NT-proBNP≥125pg/ml、BNP≥35pg/ml沿用了2012ESC心衰指南的标准。事实上，这一标准也并不是公认的。 《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》建议根据年龄、体重和肾功能对急性和慢性心衰的BNP和NT-proBNP的临界值进行调整；合并房颤也有相应的界定。对于慢性心衰患者, BNP和NT-proBNP的检测更多地用于排除心衰。此外，中国指南还提到了心肌损伤标志物等其他指标。 《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》关于标志物的推荐： （1）BNP和NT-proBNP测定（I，A）可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断，BNP＜35pg/ml、NT-proBNP＜125 pg/ml时不支持慢性心衰诊断；也可用来评估慢性心衰的严重程度和预后（I，A）； （2）心肌损伤：肌钙蛋白可用于诊断原发病如急性心肌梗死，亦可以对心衰患者进一步的危险分层（I，A）； （3）其他生物学标志物：其他如纤维化、炎症、氧化应激、神经激素紊乱及心肌和基质重塑的标记物已经广泛应用于评价心衰的预后，如反应心肌纤维化的可溶性ST2（IIa，B）及半乳糖凝集素-3（IIb，B）等指标在慢性心衰的危险分层中可能提供额外信息。 （二）预防或延缓临床型心衰发生或死亡的治疗建议 1. 治疗高血压，以预防或延缓心衰发生并延长生命； 2. 无论是否伴有左室收缩功能异常，冠心病或具有冠心病高危因素者应接受他汀治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命； 3. 吸烟或酗酒者，应督促患者戒烟限酒，以预防或延缓心衰发生； 4. 应考虑治疗其他与心衰有关的危险因素（如肥胖与糖代谢异常），以预防或延缓心衰发生； 5. 应为2型糖尿病患者考虑应用恩格列净治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命； 6. 推荐无症状性左室功能异常与心肌梗死病史的患者应用ACEI治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命； 7. 建议不伴心肌梗死病史的无症状性左室功能异常的患者应用ACEI治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命； 8. 即便不存在左室收缩功能异常，稳定性冠心病患者均应考虑予以ACEI治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命； 9. 推荐无症状性左室收缩功能异常并伴心肌梗死病史的患者应用β受体阻滞剂治疗； 10. 推荐以下患者接受ICD治疗，以预防猝死并延长生命：1）急性心肌梗死至少40天后、缺血相关