2015年危重病人护理质量评价标准(改).docVIP

2015年港湾医院危重病人护理质量评价标准（标准分 100 分） 科室： 检查者： 得分： 检查日期： 年 月 日 项 目 基本要求 检查方法 评分标准 (一项不符扣0.5分) 扣分情况 病情 观察 40分 分级护理符合标准，护理级别与病情、诊断、病历相符，有专人负责，有护理记录。 分级护理不符合 护理级别错误 护理记录不规范、缺项 没有设专人负责 危重患者进行高危风险评估。 高危风险评估不及时 评估错误 高危风险评估不正确 床头交接班，内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等。 床头交班不规范 护士对交班内容陈诉不正确 随时观察T、P、R、BP及病情和心理变化，有连续性。 T、P、R、BP未测 T、P、R、BP绘制不及时 护理记录与病情不符 各种管道通畅，放置、标识正确、妥善固定，观察引流物色、量、性状并记录。定时更换。 导管固定不稳妥 导管扭曲、不通畅 管壁不清洁、引流袋落地 标识不正确 定时巡视，及时发现护理问题，及时处理。 未按时巡视 未及时解决病人需求 护理记录及时准确，签全名。 未及时记录 记录不准确 未签全名 出入量记录准确无误。 未记录 记录不准确 记录不规范 急救 与 治疗 20分 用药及时准确，安排合理（时间、顺序、滴速、方法等）。 输液者无输液卡 未按时记录 记录内容不正确 滴速不符（误差≤10滴/分） 患者能按时服用药物。 未按时发药 未按时指导病人服药 发药错误 患者能按时接受各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲、换药）。 未及时作治疗 治疗时操作不正确 未给病人做正确的指导 护士掌握患者病情、专科知识及相关急救技能。 姓名不了解 诊断不了解 主要病情不了解 主要并发症不了解 主要治疗不了解 基础 护理 40分 患者卧位舒适，保持良好功能位并了解目的。 体位放置不正确 记录与病人实际情况不符 对重病、截瘫患者每1—2小时翻身一次（除特殊病情不许翻身外），有记录。皮肤无压疮。定时检查病人皮肤完好性，有记录。 未进行压疮评估 因护理不当发生压疮 易发生压疮者未预报 无预防措施 未按时翻身 无翻身记录登记、记录不全 对制动或实施约束的患者要做好安全防范措施，无护理并发症。 无约束带使用的告知 约束带使用不正确 协助进餐，并观察进餐情况。 对病人的饮食不了解 未进行饮食指导 患者头发清洁、胡须短。 头发不清洁 胡须过长 患者指（趾）甲短、清洁。 指（趾）甲不平整，有污垢 患者口腔清洁、无异味，口唇无干裂。 口腔不清洁 口腔护理次数不符 皮肤清洁、无血、尿、便、胶布痕迹。 皮肤不清洁 衣裤不清洁有污迹 肛周及会阴部清洁，无异味。 会阴、肛门不清洁 有异味 床单清洁、平整、干燥、无污迹、舒适。 床单位不整洁 床单位不干燥 床单位有污迹 床旁柜不整洁 床底有杂物 措施得当、护理到位。 护理措施不了解 预防措施不了解