中医交流群问诊单.docVIP

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中医交流群问诊单

中华中医交流群问诊单中医治病,因人、因地、因时而异,根据望闻问切四诊合参,辨证论治。症状体征叙述的具体准确,是辨证无误的基础。为保证咨询切合你的病机,诊断准确,请按照如下内容提供详细资料: 1.一般情况(必填): 名: 性别: 年龄: 职业: 婚姻情况: 身高: 体重: 发病经过和现在主要症状(做为治病的主要参考,请详细填写):主症特点(那些条件可使症情加重或减轻及相关伴随症状.) : 2.西医病名: 请选择下列部位身体状态 (把症状复制到后面冒号后,有不同症状者请另注明,没有者请填无/正常)面色:(与平常是否不同)红,黄,白,黑,青,有无光泽:眼象:红,肿,痛,白睛颜色:色青,色黄,有无血丝,有无瘀斑,有无黑点,有无干涩, 昏花,流泪,胀感,眼下颜色,左,右舌象:舌质 颜色:红,淡红,淡白,深红,紫红,青,紫,是否有瘀斑瘀点,舌尖红,舌边红,肥大,瘦,滑湿,舌边有无齿痕,舌体是否干燥,湿润,适中,舌下筋脉曲张,舌苔厚,薄,黄,白,黑,腻,腐,或有无苔,或有无裂痕,或是否光洁如镜,有无剥脱,(最好拍张舌象的数码照片)眼:瞳仁色灰;白睛色青,色黄;有血丝,有瘀斑,有隆起,有黑点,眼下色青,眼皮肿 齿:齿痛,齿动,脱落, 耳:鸣,聋,痒,痛,左右目:干涩,昏花,眩晕,流泪,痛,痒 口:溃疡,流涎,口干、口渴,口苦,口腻,口甜,口酸,无味,肿痛,睡时是否流口水:口唇:红润,淡红,深红,淡白,苍白,青黑,干裂,口疮:鼻:不通,流涕,不辨香臭,干,左孔,右孔,全孔,鼻涕稀稠,颜色,有无鼻息肉,鼻中隔偏曲,鼻炎,(副)鼻窦炎)咽:干,痛,痒,吞咽困难,感觉有异物胸:满,闷,胀,痛,骨痛,热,凉 乳:胀,痛,增生,肿块,结节 胁:胀,痛,热,凉腹:胀,满,痛,硬外阴:肿,胀,痛,热,凉,如烧,坠胀,挛缩 心:烦,悸,慌,,痛,凉,热,跳快胃:胀,痛,满,酸,凉,热,心下满,堵,疼痛性质,何时加重,饭前,饭后, 呕吐:有,无,食入即吐,早上吃晚上吐,晚上吃早上吐,呕吐为未消化食物,酸水,干呕而不吐: 头:痛,晕,麻,木,昏,沉重 ,在头顶,两太阳穴,后枕部,前额部,全头颈:僵,痛,酸,重,胀,部位,何时加重,睡醒,活动干活手:凉,热,干,麻,颤,指痛,甲痛,萎缩,疼,胀,软,无力,汗否,出汗的状况腹:肿,胀,痛,满,硬,凉,热,喜按,拒按,喜冷,喜热,有无膨隆,腹部有无静脉曲张,有无肠鸣音: 肩:痛,凝,酸,麻,胀,凉,热,部位左右 臂:痛,凉,热,酸,麻,部位,左,右 背:痛,酸,重,麻,胀,凉,热,部位 腰:酸,重,痛,麻,凉,热,胀,部位?左,右,上,下,中间: 腿:痛,酸,重,麻,肿,胀,僵,软,凉,热,骨痛,无力 ,部位,左,右: 膝:痛,肿,胀,酸,麻,凉,热,软,骨痛,左,右: 足:痛,麻,胀,凉,热,,左,右,汗否,出汗的状况 足跟:痛,凉,热,麻,胀,左,右: 足趾:麻,痛,胀,凉,热,部位,左,右:足: 请选择与下列项目对应的身体状况(必选) 饮:多,少,喜凉,喜热,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜,口渴喜饮,口渴不欲饮 食:多,少,喜凉,喜热,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜,喜米,喜面,喜粥,喜油腻,厌油腻: 睡眠:多,少,失眠,多睡,多梦,易醒,平时是否易困倦,失眠为不易入睡,或睡后易醒,时时惊醒,醒后入睡是否容易或困难: 大便:干,湿,粘腻,便秘,失禁,色黑,黄,白,溏泻,多屁,一日一次,一日数次,数日一次,是否成形,解时肛门有无灼热,肛周便痛感,有无不消化食物,有无虫卵,有无脓血,大便排解粘腻、不爽、下坠。大便时肛门灼热。 小便:小便清淡。小便色黄色黄,色白,浑浊。小便不畅。喝完水后很快就想小便。小便淋漓不尽,刚解完不久又想再解。无夜起小便。夜起小便一次。夜起小便二次以上,小便时涩痛或余沥不尽,排尿时,尿道感受,灼 热,刺痛或没感觉,有无血尿,小便时有无疼痛,通畅否,气味有无异常:皮肤情况:有无斑疹,斑疹颜色,皮肤颜色,有无肿胀,肿块,质地,疮疖,局部颜色,痒否,痛否,肤温:干枯,疮疹,浮肿 疼痛情况: 1。疼痛的性质: 1胀痛。2刺痛。3冷痛。4灼痛。5隐痛。6绞痛。7重痛。8 空痛。9酸痛。10固定痛。11走窜痛。 疼痛的部位:1头顶。2头左侧。3头右侧。4前额部。5头后部。6胸骨后痛。7左肋痛。8有肋痛。9双肋痛。10上腹部(左、中、右)。11下腹部(左、中、右)。12腰(左、中、右、双)13四肢关节(注明哪一个)。14浑身痛 痰况 1无痰2痰白3痰黄4痰多5痰不易吐出6痰血 腹部情况 1腹痛2腹胀饮食,口味情况 饮食: 1食欲一般2食欲不振 3食欲较好 4食欲旺盛 5喜清稀饮食 6喜干躁饮食 7饮食喜甜8饮食喜咸 9饮食喜酸 10饮食喜辣 11饮食喜温热

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