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第四章 医疗质量安全管理与持续改进 （评审要点合计：2456 评价要素合计：6460 ） 一、质量与安全管理组织 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 4.1.1有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。 4.1.1.1 有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。 【C】 1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。 2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。 3.各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。 4.院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。 1.建立健全质量管理组织：□是□否 其中有： ⑴医院质量与安全管理委员会□有□无 ⑵医疗质量与安全管理委员会□有□无 ⑶护理质量管理委员会□有□无 ⑷伦理委员会□有□无 ⑸药事管理与药物治疗学委员会□有□无 ⑹医院感染管理委员会□有□无 ⑺病案管理委员会□有□无 ⑻临床用血管理委员会□有□无 ⑼设置质量管理专职部门□是□否 ⑽科主任领导下的科室质量管理小组□是□否 2.医院质量管理组织机构图：□有□无 ⑴能够清楚反映医院质量管理组织机构□是□否 ⑵能够体现院长是第一责任人□是□否 3.下列机构有明确的质量管理职责： ⑴医院各质量与安全管理委员会□有□无 ⑵质量管理部门□有□无 ⑶科室质量管理小组□有□无 4.院领导定期组织召开或参加质量与安全管理会议： ⑴每季度至少一次 □是□否 ⑵有会议记录□有□无 5.院领导定期进行医疗质量检查： ⑴每季度至少一次 □是□否 ⑵有检查记录□有□无 6.医务、护理、质控、院感、门办、药剂、设备管理等部门每月对医疗、护理、医技等部门进行质量教育与监管： ⑴有教育相关资料 □有□无 ⑵有监管记录□有□无 ⑶有改进措施□有□无 评审要点：4 评价要素：24 1.资料查阅： ⑴查阅医院三级质量管理体系组成、职责、工作流程及活动记录。 ⑵查阅医院质量管理组织体系框架图。 ⑶查阅各质量管理委员会、质量管理部门及科室质量管理小组管工作职责的文档。 ⑷查阅相关职能部门工作记录。 2.调查访谈：访谈业务院长。 【B】符合“C”，并 1.各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，有记录。 2.院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。 1.各委员会： ⑴至少每季度开展一次工作□是□否 ⑵每次出席者至少为三分之二以上委员会成员□是□否 ⑶有会议记录□有□无 2.医院有红头文件，明确院领导为相关委员会负责人： □有□无 3.各质量相关委员按规定开展日常工作，有活动记录： □有□无 4.各职能科室主任开展质量督导工作，有： ⑴计划□有□无 ⑵记录□有□无 评审要点：2 评价要素：7 1.资料查阅： ⑴查阅医院各委员会会议记录。 ⑵查阅相关职能部门工作记录。 【A】符合“B”，并 1.依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。 2.医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。 1.医院的质量管理部门： ⑴独立设置□是□否 ⑵专业配比合理（包括管理、医疗、护理学等专业） □是□否 ⑶专职与兼职质量管理人员配置与医院开放床位比≥1：200 □是□否 2.有医院质量管理控制方案及三级网络体系□有□无 评审要点：2 评价要素：4 1.资料查阅： ⑴查阅医院人事部门科室设置及人员配置情况。 ⑵查阅医院质量管理控制方案。 4.1.1.2 质量管理部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。（质量管理部门主要指专职的质量管理部门、承担质量管理职责的职能部门等）。【C】 1.根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。 2.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。 3.定期分析医疗质量评价工作的结果。 4.有履行指导、检查、考核的工作记录。 1.医院质量管理总体目标□有□无 2.科室质量管理工作计划□有□无 3.院级质量及安全管理指标□有□无 4.科级质量安全管理指标□有□无 5.医院质量与安全管理考核方案□有□无 6.职能部门对医疗质量关键环节（危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）定期进行监管： ⑴至少每季度一次 □是□否 ⑵有监管记录： □有□无 7.职能部门对重点部门（急诊、手术室、内镜室、重症病房、产房、新生儿病房、供应室）定期进行监管： ⑴至少每季度一次 □是□否