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谢 谢 大 家 3、识别缺陷 意外事件报告 重大意外事件 员工调查 下 个 患 者 将会怎样被伤害？ 什么是缺陷？－－任何伤害或将会伤害患者的事？ Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 每三个月从一项缺陷中学习、总结 发 生 了 何 事？ 为 何 发 生 ？ 怎 样 减 少 风 险？ 怎样知道这样是有效的？ Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 我 们 的 口 号： 尊 重 临 床 一 线 人 员 的 智 慧 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 个案研究 － 预防导管相关性血流感染 导管相关性血流感染 是中心静脉置管最常见的并发症。 美国的全国医疗卫生安全网2006年 的统计数据显示,在血液 透析患者中, 77%的感染来源于中心静脉相关性的血流感染。 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 第一步：加入行动的行列 · 目标 = 0感染 · 由每个护理单元发布数据 · 讲故事:疼痛、死亡、损失 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 做 得 怎 样？ 我洗手的情况 85％ 同事洗手的情况 51％ 但是检查的人员看见只有 28％ Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 1. 正确识别病人 在给药、输血或血制品、采集血标本及其他标本，或施行其他 诊疗措施时，应至少使用2种识别方法来确认病人（不得以病房号 或床号作为病人识别依据）。 2. 促进有效沟通 接到口头医嘱或电话医嘱时，或接到“危急值”检查结果时，接 受者要复述全部医嘱内容或检查结果并得到确认，方能执行医嘱或 进一步报告检查结果。 《2010年 国际病人安全目标》 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 3. 提高高危药物使用的安全性 病人护理单元不得存放高浓度的电解质溶液，至少包括氯化钾、 磷酸钾及0.9%氯化钠。 4. 确保手术病人、手术部位及手术操作正确 术前再次确认手术病人、手术部位及手术方法；再次确认手术所需器械和设备准确无误及功能良好；用可靠标记方法精确标记手术部位，并告知病人。 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 5. 减少医源性感染的风险 严格遵守现行且获公认的手卫生指南。 6. 减少由于跌倒所致的病人伤害 经常性评价病人跌倒的可能性，包括药物因素等，并采取 有效措施降低或消除导致病人跌倒的任何危险因素。 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 《