糖尿病应激状态及围手术期血糖处理_培训课件.ppt

* * * * * 酮症酸中毒或高渗昏迷原因： 术前血糖控制差术前未发现糖尿病而贸然手术给予葡萄糖尤其是高糖但未用胰岛素围手术期未及时补充葡萄糖手术应激未及时增加胰岛素用量 * 在患者恢复正常饮食前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射。 在既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，同样应注意防止低血糖发生。 * 糖尿病围手术期血糖处理 围手术期糖尿病患者的内环境改变 徐曼音主编。《糖尿病学》2010年5月第二版，上海科学技术出版社。 围手术期高血糖患者组成 已知糖尿病患者 未被诊断的糖尿病患者 发生“应激性高血糖” 治疗引起的高血糖 Dungan KM, et al. Lancet. 2009 May 23;373(9677):1798-807. 01 02 03 04 代谢紊乱 急慢性并发症 影响伤口愈合 易继发感染 增加手术风险 增加死亡率 住院时间延长 住院费用增加 围手术期患者高血糖的危害 手术对糖尿病的影响 糖尿病患者非心脏手术术后死亡率和感染发生率高 * Diabetes Care, 2010 Aug;33(8):1783-8. Epub 2010 Apr 30 一项对3112名手术患者的回顾性研究 * * * 百分比（%） * *与非糖尿病相比，p0.001 与非糖尿病相比，p0.017 菌血症/败血症 围手术期血糖越高，死亡率越高 手术前 手术后 FRISCH A et.al Diabetes Care, 2010 Aug;33(8):1783-8. ● 所有患者 ▲糖尿病患者 ■ 非糖尿病患者 围手术期危险评估 空腹血糖：术前FBG13.9mmol/L增加并发症和死亡率 年龄：老年(65岁)患者器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力降低、内稳态调节能力下降，手术危险性增大 冠心病： 50％术后死亡为心血管疾病所致 病程：病程5年，代谢紊乱对器官的影响越大，并发症多 手术时间：90min和全麻醉 2013 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识 宽松标准：HbA1c 8.5% 或 FBG/ PM BG8-10mmol/l 2hPBG或不能进食时任意点血糖水平8-12mmol/l 特殊情况可放宽至13.9mmol/l 一般标准：FBG/PMBG 6-8mmol/l， 2hPBG或不能进食时任意点血糖水平8-10mmol/l 严格标准：FBG/PMBG 4.4-6.0mmol/l， 2hPBG或不能进食时任意点血糖水平6-8mmol/l 血糖管理目标分层 2013 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识 糖尿病患者术前的血糖要求 术前血糖浓度强调个体化 择期手术： 术前空腹血糖7.8mmol/L 以下, 餐后血糖控制在10mmol/L以下； 急诊手术：随机血糖应低于14mmol/L； 眼科手术：血糖要求更加严格, 建议5.8-6.7mmol/L 其他特殊情况 术前空腹血糖 10mmol/ L, 或随机血糖 13. 9mmol/ L, 或糖化血红蛋白( HbA1c) 水平 9% , 则建议推迟非急诊手术。 合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷的糖尿病患者禁忌手术。 围术期出现高血糖者应停用之前的OHA改为胰岛素治疗，术中监测。 术后皮下胰岛素注射治疗为优选方案，禁食者可使用基础剂量，正常进餐患者给予基础+餐时剂量的胰岛素。 糖尿病手术患者降糖方案——治疗方案不变 对象： 单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好（FBG8mmol/L，HbA1c7.2%） 无明显并发症 手术时间小于1小时、局麻、不需禁食 方法： 手术日停原有的口服降糖药 术中避免静脉输糖，必要时按1:3给予胰岛素中和 进食后再恢复原治疗 糖尿病手术患者降糖方案——胰岛素应用(1) 对象： 1型糖尿病 正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病 血糖控制不良 需禁食 手术超过1小时 椎管内麻醉或全麻 中大型手术 需要进行急诊手术的所有糖尿病患者 一、术前准备 术前1周每天应摄入碳水化合物250g～300g，禁食者每天提供100g～150g葡萄糖，可保证基本能量需要并减少脂肪与蛋白质的分解、预防酮症的发生。 对于非精细手术，要求空腹血糖8mmol/L，随机血糖12mmol/L；精细手术则要求空腹血糖7mmol/L，随机、餐后2小时血糖10mmo/L。 血糖不要低于正常水平，因低血糖会增加心、脑血管事件。 糖尿病手术患者降糖方案——胰岛素应用(2) 方法： 原使用胰岛素者手术当日停用 手术当天早晨开始静脉胰岛素，根据需要补充 静脉胰岛素可持续到恢复饮食 术中胰岛素使用方法 目标：术中血