21世纪外科的发展与前景.docVIP

21世纪外科的发展与前景 黄志强 ????传统普通外科的极盛时代20世纪过去了,年长的外科学家都曾见证,20世纪后半期外科学的迅速发展,在这短短的50年中,新的领域的开拓、新的?禁区!被打开,使人眼花缭乱。外科学的发展带来了医疗上的巨大成就,例如人工心肺机的发明、心脏血管外科的发展、临床器官移植的成功、重症ICU的建立、创伤、感染的代谢研究、肠外营养支持的应用、癌症外科治疗、微创外科思潮的兴起,均标志着外科学所取得的巨大成就。而这种技术上的发展,随着相关学科的尖端科技的发展而加速。21世纪的外科将更是缤纷多采的,微创外科思潮的兴起,将在多方面引发重要的技术革命,虽然这些新技术的发展与传播还有待以时日,但在高科技时代的今天,学科发展的速度与过去完全不可同日而语。腹部外科中的基础研究与临床诊治技术发展最快,也可以作为这个时代变迁的缩影。 ????自上世纪70年代,软质内窥镜的出现,便开始了微创技术向传统外科的渗入。胆道系统以其出口连接至消化道的解剖学特点,所以亦是最早经历微创外科的脏器。时至今日,内镜外科已取代了诸如十二指肠乳头括约肌切开术、胆总管内结石的清除术、胆管梗阻的置管术等以往作为高难度的胆道外科手术。但是以内窥镜手术的固有的局限性,对传统的外科领域并未能产生大的冲击。然而,以内窥镜和腹腔镜所构成的微创外科体系,通过1987年腹腔镜胆囊切除术的成功,微创外科的浪潮便震撼着整个外科学界。时至今日,人们再不会怀疑,甚至通过像锁匙洞样的小孔也能将巨脾取出来。不少昔日外科医生曾以自豪的精湛技术却悄悄地为微创技术所取代。例如复杂的经十二指肠Oddi括约肌切开成形术基本上已被内镜乳头切开术所代替:100多年来胆囊切除术的Langenbuch时代已一去不复返,而以腹 ??作者单位:100853解放军总医院全军肝胆外科研究所 腔镜外科为代表的微创外科思潮正向外科的各个领域、各个环节上全面地渗透、替代。微创外科以其减少创伤而深深得到病人的欢迎。通过对外科发展的盛与衰,也使我们充分认识到,在决定一项 治疗方法的生命力上,并没有什么一成不变的,最终评判者将是病人而不是医生的喜爱。时至21世纪,最活跃、最令人注目的发展是微创外科和移植外科,前者使病人重新获得自信,而后者则赋以病人新的生命。 ????创伤发生在身体表面,也反应在身体的内部。手术便是一种最普通的创伤。在通常的意义上,外科是一种通过制造创伤来治疗疾病的手段,所以有手术创伤也有身体对创伤的反应。创伤之后,身体动员一切内在贮备,此时维持生存、愈合创伤作为一切生命活动的首位,但创伤反应这一过程,并非是完全无害的。创伤的形式、轻重、种类是无穷无尽的,而生物体对创伤反应的最佳方式是受到一定的结构和功能的限制,因而往往不免出现对创伤的反应?过当!或是反应?不足!,二者均可能有损于生物体的生存。生物体在变动的外界环境或受伤的情况下维持生存,必须有一个稳定的内环境。对创伤的应激反应表现在分子水平、细胞水平、生理(整体)水平,在人类还包括心理上、精神上、和行为状态上。从外科角度看,应激反应是创伤效应的总和(全身、局部、精神、心理),只有强度之分,并无种类之别。微创外科的概念就是减少创伤的总和。 ????减少损伤自然是对身体最有效的保护,包括生理上的和心理上的。这是当前微创外科手术的基本出发点,亦是2l世纪外科的着眼点。传统外科因为无法克服小切口与充分显露的矛盾,必须有足够的手术切口。所以人们常道:?显露是战斗的一半!,手术造成的损伤有一半是花在制造切口上。这样并不是指责传统外科追求大切口的?巨创!效应,而只是说明以往外科无法超越小切口与充分显露间的矛盾。自从有了内窥镜和相关技术 ?? 1?? 五一长假除了旅游 还能做什么？ 辅导补习 美容养颜 家庭家务 加班须知 与设施的发展,解决了手术入路微型化但能获得有限的充分显露,便使微创外科得到迅速发展。所以当1987年Mouret完成首例腹腔镜下胆囊切除术后,短短的十多年来外科微创化浪潮正迅速地向各个领域发展。 ????微创外科并不改变外科学的实质,或是改变治疗的基本原则,但它是代表传统外科的一场技术上和观念上的革命,因为它是建立在以人为本的思想基础上,而不是单以治病为目标的医疗行为。信息化时代高科技的渗入,解决了外科医生梦寐以求的小切口与充分显露间的矛盾。在腹腔镜人工气腹下,几乎再也不谈论显露的问题了,因为我们直接便可以达到患处。但是,这种显露的方式亦必然受到内部病变情况的限制,促使手术趋向于解决早期诊断、早期发现、早期手术的病变。就是说微创外科的应用,一切离不开一个早字。这亦恰恰是当前医学发展的趋向,那是不单纯是早,并且还要治病于未然,如近来提出的基于疾病基因组学的?清空外科!,使在从前注定要发生的疾病而今却无滋