二甲外小科考核要点.doc

外科系统检查要点 1、手术医师资格分级管理 手术医师均应依法取得执业医师资格并注册，且执业地点在本院。 各级医师不能越级实施手术（①、医士可担当一、二类手术的一、二助手。②、医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。③、主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下担当三类手术的术者。④、副主任医师及主任医师可担当三类手术的术者。⑤、上级医师均有权有责指导下级医师进行手术检查监督全科手术，以确保手术质量安全。） 2、患者病情评估与术前讨论 由有执业资格的经治医师对患者进行病情评估。 明确患者病情严重程度、治疗效果及预后、营养状况、家庭支持情况、医患沟通情况等。 患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。 新入院患者还应在入院24小时内进行病情评估。 手术患者应在术前进行手术风险评估。 患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，经治医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。 住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，经治医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。?? 术前讨论制度 凡二、三类手术或新开展的手术必须进行术前讨论。 术前讨论应取得麻醉医师会诊意见或邀请麻醉医师参加 订出手术方案，提出术前、术中、术后注意事项和护理要求等。 3、手术治疗计划 I类手术及急诊手术手术治疗计划需在术前病情评估中体现，Ⅱ类及Ⅱ类以上手术手术治疗计划应在术前讨论中体现 2、术前诊断及手术指针是否明确，诊断依据是否充分。 3、患者是否能耐受手术 4、手术方式选择是否合理。 5、麻醉选择及注意事项。 6、术中具体步骤，某些特殊注意事项，预计术中可能遇到的困难与问题及其预防与对策。 7、术后特殊注意事项，可能出现的问题、并发症及其预防与对策。 8、手术组人员安排。 4、知情同意 原则上应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 适用范围：1）各种手术。 2）、特殊检查、特殊治疗：如各种穿刺、活检；胃镜、肠镜、支气管镜检等内镜检查；介入治疗；输血；麻醉；临床有较大毒、副作用的药物治疗，如化疗、放疗等；临床实验性检查和治疗；其它可能对患者产生不良后果和危险的诊疗活动。3）、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗：如贵重药物、材料、检查、治疗等；或者公费、社保病人自费的项目如自费药物、材料、检查、治疗等。 知情同意内容是否填写完整 5、急诊手术管理制度、流程落实情况 1、抢救患者的特急手术，必须争分夺秒。? 2、对特急手术患者应立即开通绿色通道。? 3、急诊手术应提前通知手术室和麻醉科进行术前准备。特殊情况下（如需立即手术），手术室可先接受患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。? 4、是否危及生命的急诊手术的判定，由当日最高职称值班医生负责确定，经治医生在联系手术时应予以说明。? 6、手术相关记录 按时完成术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、术前小结、手术风险评估表、术前病情评估 手术相关记录内容填写正确、完整 7、手术标本管理制度落实情况 手术切下的标本必须（无论大小）都必须做病理检查，不能随?意丢弃。? 术毕手术医师应正确、详细填写病理申请单 手术期间需要做细菌培养、抹片者应事先开好化验单，标本取?下后立即送检。 8、术后患者管理相关制度与流程 1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。 2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。 3、手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。 4、凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应根据病人病情在病人术后24 小时内查看病人或随时查看病人，并做好书面记录。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。 5、在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。 9、手术后并发症的风险评估和预防措施 1、对手术后可能出现的并发症有无评估及有无采取预防措施 10、非计划再次手术 非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估和处置预案；术前要填写《非计划再次手术报告表》上报医务科（急诊手术应在术后2小时完成）。 各手术科室设有非计划再次手术专项管理登记本，记录内容包括下列项目：患者姓名、病案号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。 11、术中