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簡式直接信用保證申請書 (102年1月修正) (適用於申請貸款金額在一千萬元以內者) 企業名稱 ○○○○股份有限公司 負責人 ○○○ 通訊處○○市○○區○○路○○號 連絡人 ○○○ 電話 02 傳真機02 電子郵件信箱 ABC@.tw 營運計劃總經費 新台幣 1,000萬元（如僅申請短期週轉融資，本欄可免填） 申請貸款金額 新台幣 800萬元 貸款期間 3年 推薦單位／ 通過計劃名稱 行政院中小企業處 擬融資金融機構 ○○銀行 ○○分行 ※紅色欄位或字體係屬必填欄位，請勿空白，寄出前請檢查紅色標示部份是否均已填妥。 本企業瞭解中小企業信用保證基金直接信用保證申請須知所載事項，並同意於核准本企業申請案後，恪守 貴基金「直接保證作業要點」各項規定。 本企業瞭解 貴基金所核發之承諾書需由企業自行洽妥合適之銀行承作，且承諾書並非銀行同意融資的必要條件，銀行仍保有最後准駁的權利。 茲同意 貴基金為辦理徵信需要，得自財團法人金融聯合徵信中心、台灣票據交換所及金融機構等機構（以下簡稱前揭機構），蒐集及利用本公司（機構、行號）資料，且前揭機構亦得提供其所蒐集之本公司（機構、行號）資料予 貴基金，特此聲明。 本企業所提供之各項資料及附件均按實填列並不侵害他人之專利權、專門技術及著作權等相關智慧財產權，否則願負一切法律責任。 此致 財團法人中小企業信用保證基金 企業名稱：○○○○股份有限公司 負 責 人：○○○ 申請日期：中華民國 年 月 日 簡式企業資料表 一、企業簡介 企業名稱 ○○ ■股份有限公司□獨資 □有限公司　　□合夥 營　利　事　業　 統　一　編　號 1 2 3 4 5 6 7 8 負責人姓名 王○○ 身份證 字　號 A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 負責人 配偶姓名 林○○ 身份證 字　號 B 2 2 3 5 6 7 8 9 0 實際經營者 王○○ 身份證 字　號 A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 企業電話 (02)0000-4261 傳真號碼 (02)0000-3485 企業地址 台北市○○路○○號 成立日期 95.1.1 通訊處 ○○工業園區○○路○○號○樓 資本額 10,000 主要營業項目 ○○○○○○ 員工人數 20人 二、土地及建物：公司及負責人名義下■有(請填下表)、□無 項目 所有人 座落所在地區段、地址 地號／建號 地目構造 持分 面積 他項權利 土地 王○○ 台○縣○○市○○段 ○○地號 建 1/10 ○○坪 建物 王○○ 台○縣○○市○○街○號 ○○建號 RC 1/1 ○○坪 ○○銀行○○元 三、主要機器或設備：□無 名　　稱 規格 單位 數量 製造廠牌及年份 購置年月 購入金額 估　計 抵 押 情 形 使用情形 耐用年數 殘餘價值 抵押權人 抵押金額 自動沖床設備 1 3 ○○千元 無 填充設備 1 8 ○○千元 無 四、銀行存借款明細 截止日期：○年○月○日 存借單位名稱 存 款 借 款 或 保 證 種類 帳 號 餘 額 摘要 （請說明利率、還款條件、擔保品） 核准額度 目前餘額 額度 到期日 ○○銀行○○分行 活期 ○○○○ ○○○○ 短期放款 ○○萬元 ○○○ 99.1.1 ○○銀行○○分行 外幣 ○○○○ ○○○○ 中期擔保放款 (本金平均攤還，機器設備) ○○萬元 ○○○ 100.1.1 五、產銷情形 1.主要產品銷售情形(最近三年度) 公 司 主 要 產 品 項 目 99年 100年 101年 內銷 外銷 內銷 外銷 內銷 外銷 A產品 100 500 200 B產品 200 500 700 C產品 300 700 1,200 2.主要銷售對象(最近一年度) 主要銷售廠商 項 目 占全年度營收比率 收 款 條 件 所 在 地 區及 電 話 現金(T/T) 期票 L/C 其他 甲○有限公司 A產品、B產品、C產品 32.5% 60天 100％ 天 ％ 天 ％ ％ 台北縣 乙○股