2014甲亢眼病.docVIP

1、Graves 眼病的临床诊断和治疗进展 2、甲状腺相关眼病的临床分级及诊断6 3、甲状腺相关性眼病发病机制及药物治疗新进展11综述 4、眼病的诊断与治疗进展18 5、Graves 眼病治疗进展19 6、不同治疗方案对浸润性突眼的疗效及临床特点24 7、怎样早期发现甲状腺相关眼病？30 8、甲状腺相关性眼病发生机制及其诊疗的研究进展31综述 Graves 眼病的临床诊断和治疗进展 华中科技大学同济医学院附属同济医院 贺冶冰* 石少敏, 武汉 430030 关键词 Gr aves 眼病 甲状腺功能亢进 糖皮质激素 生长抑素 Graves 病( Grav esdisease, GD) 是一种多系统、 器官特异性自身免疫性甲状腺疾病。Graves 眼病 ( Graveso phthalmopathy, GO) 是最常见的甲状腺 外疾病。两者可同时或在1~ 2 年内先后发生, 少数 相隔数年后发生。随着影像学技术的广泛应用, 发 现几乎所有GD, 包括临床症状轻微甚至无眼部症 状者都有眼眶病变。GO 多见于甲状腺功能亢进 ( 简称甲亢) ( 90%) 或有甲亢史者, 也可见于自身免 疫性甲减( 5%) 和甲状腺功能正常者( 5%) 。流行病 学显示: 40 岁左右为GO 发病高峰, 60 岁左右为次 高峰。年轻妇女多见, 男: 女比例约1B6。但是严重 病例多在男性和50 岁以上者。近年来的发病率可 能在下降[ 1] 。GO 可破坏容貌甚至危及视力, 造成患 者生活质量下降。目前缺乏准确、有效而安全的诊 断和治疗GO 的方法。 GO 的发病机制 尚未完全阐明。眼眶内成纤维细胞是导致GO 发病的主要靶细胞, 成纤维细胞上TSH 受体 ( TSH-R) 则是GO 发病机制中的主要抗原。GO 时 的所有眼眶结构, 包括泪腺均受到影响。临床症状 源于眼外肌增粗( 60 岁以上者明显) 和眼眶内脂肪 组织增多( 40 岁以下者明显) 以及水肿和由此造成 的眼眶内压力增大。早期眼肌纤维结构正常, 晚期 肌肉纹理模糊、消失和纤维化发生。 在未知原因下, 抑制性T 淋巴细胞对T SH-R 免疫耐受失活并进入眼眶结缔组织, 辅助性T 淋巴 细胞活化刺激IL-2 和IFN-C等形成, 促使B 淋巴细 胞分化成浆细胞并产生抗T SH-R 抗体导致甲亢, 同时作用于眼眶内成纤维细胞上T SH-R, 在IFNC 、TNF-A共同作用下, 成纤维细胞分泌大量亲水性 透明质酸并分化为成熟的脂肪细胞, 致使眼眶内水 肿加重及压力增高。在此过程中, 还有T GF-B、I L- 6、IL-16 等细胞因子形成, 与上述因素一道促使GO 的病理过程发生并形成恶性循环。眼眶脂肪细胞上 转录调节因子-PPAP-C激活和成纤维细胞增生活 化相关受体-IGF-IR 可能参与诱导自身免疫反 应[ 2 ] 。 吸烟、放射性碘治疗、精神和机体重大创伤是引 发GO 的危险因素。观察发现80% 以上GO 患者 都吸烟。吸烟与GO 发生密切相关, 可使先前存在 的GO 恶化并且影响GO 的治疗。放射性碘治疗可 使已存在的活动性GO 加重。由上可见, GO 是自 身免疫反应引起的眼眶炎症性病变。 GO 的临床诊断 对于有甲亢的GO 患者, 在控制甲亢的同时, 根 据临床活动性评分和严重程度选用合适的治疗方 法。根据欧洲GO 研究组有关GO 处理的共识声明 ( EU GOGO) , 严重的和中度严重的活动性GO 是治 疗的目标。临床判断GO 处于活动期( 急性炎症期) 或是非活动期( 慢性炎症期) 非常重要。GO 活动 期, 及时合理的治疗可控制病情发展、减轻严重程度 和改善预后[ 1] 。 目前广泛应用Mo urit s 等[ 3] 提出的GO 临床活 动性评分( clinical act iv ity score, CAS) 。GO 活动 期也具有红肿热痛的特点。CAS( 7 分法) 将其分解 为: 1 自发的眼球疼痛; o 眼球运动时疼痛; ? 眼 睑红斑; ? 结膜充血; ? 球结膜水肿; ? 泪阜水肿; ? 眼睑水肿。评分反映了活动性的程度, 与治疗密 切相关。在高加索人, CA S \3 分提示为糖皮质激 素( glucocor ticoid, GCs) 治疗的有利时机。CAS 的 优点是简便直观, 一般可据此作出临床判断。CAS 的缺点是主观性较强, 只能定性有或无 , 不能评估 病情程度, 且同样评分不能充分反映亚洲人( 脸部特 征与欧洲人不同) GO 的活动性程度。 U tech 等对初步治疗失败的重度GO 给予环孢 霉素加糖皮质类固醇, MRI 显示治疗后眼外肌上、 内科急危重症杂志 2011 年 第 17 卷 第2 期 69 内、下直肌T 2 驰豫时间( T 2RT