外个科组57款.docVIP

标准条款自我评价报告用表 3.2.1.1 按规定开具完整的医嘱或处方。 医务科负总责 【C】 1.有开具医嘱相关制度与规范。（医务科） 2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。（医务科、护理部） 医嘱制度与流程 【B】符合“C”，并（医务科、护理部） 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 监管记录 【A】符合“B”，并（医务科、药剂科） 医嘱、处方合格率≥95%。 督导改进记录（月处方、医嘱点评结果）；病历资料 首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并 存在问题： 1. 2. 3 内部审核人： 日期 末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并 改进措施： 1. 2. 3. 改进成效： 1. 2. 3. 内部审核人： 日期 标准条款自我评价报告用表 3.2.2.1 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。 医务科、护理部负总责 【C】（医务科、护理部） 1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。 2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。 3.下达口头医嘱应及时补记。 见医嘱制度与流程（流程图）；病历资料 【B】符合“C”，并 1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。（医务科、护理部） 2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。（各临床科室） 见医嘱制度与流程（流程图）；病历资料；自查记录。 【A】符合“B”，并 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。（医务科、护理部） 监管记录 首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并 存在问题： 1. 2. 3 内部审核人： 日期 末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并 改进措施： 1. 2. 3. 改进成效： 1. 2. 3. 内部审核人： 日期 标准条款自我评价报告用表 3.2.3.1 有危急值报告制度与处置流程。 医务科负总责 【C】 1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。（医务科） 2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。（医务科、护理部） 3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。（医务科） 4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。（医务科、护理部、门诊部） 1.危急值报告处置制度及流程（流程图） 2.科室接获危急值登记记录 3.病历资料 4.现场提问，查看 【B】符合“C”，并 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（医务科、护理部、门诊部） 2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。（信息科） 1. 监管记录 2.信息系统支持。 【A】符合“B”，并（医务科、护理部、门诊部） 有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。 督导改进记录 首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并 存在问题： 1. 2. 3 内部审核人： 日期 末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并 改进措施： 1. 2. 3. 改进成效： 1. 2. 3. 内部审核人： 日期