侵袭性真菌病临床处置要点念珠菌_培训课件.pptVIP

HWL，男，26岁。多发伤术后 36 天，合并肺部感染，先后用过 头孢塞肟 ＋ 丁胺卡那、头孢他啶 ＋ 环丙沙星、泰能 ＋ 大扶康、 替卡西林/克拉维酸 ＋ 左氧氟沙星 等。 T 38.6 ~ 39.1℃，WBC 9800 ~ 13200、N 77% ~ 89%，两肺散在干湿罗音，胸片示： 【病例3】 痰培养白色念珠菌 ＋＋＋ 氟康唑 S 血培养白色念珠菌 氟康唑 S 大扶康 0.4 ivgtt qd 第 7 天体温正常、血象正常、血培养阴性 → 14 天 → ？ 停大扶康，停药后第 3 ～ 5 天体温 37.9 ～ 38.5 ℃ → ？ 大扶康 0.4 ivgtt qd 用药后第 5 天体温降至正常，连续给药 21 天 → 0.2/d → 21 天 → 体温、血象、血培养、肝功能均正常，复查胸片： 抗真菌前 抗真菌后 侵袭性真菌病临床诊治要点小结 宿主因素 临床特征 + Clinical Infectious Diseases 2008;46:327–360 拟诊 经验 治疗 症状、体征 X 线表现 ?治疗的早期性 ?预防的必要性 ?两者的统一性 ? IMP 的经验性治疗要点（拟诊治疗） ?时机 ? 达到拟诊标准即开始抗真菌治疗 ?目的 ? 避免延误治疗导致病死率增加 ? 仍起部分预防作用 ?更适用于以下人群（同时满足以下条件） ? 免疫损害 ? 不明原因发热 ? 适当的广谱抗生素治疗无效 ?抗真菌药物的选择 ? 对白念强、安全和效价比等因素 宿主因素 临床特征 经验性治疗合理性 （1）念珠菌在高危病人中发病率高。 （2）定殖还是侵袭性感染很难区别。 （3）肺部真菌感染的诊断（确诊）有一定困难。 （4）延迟治疗可明显增加死亡率。 （5）经验性应用的抗真菌药物（氟康唑）安全性相 对较高。 ? 因为是经验治疗，所以药物安全性很重要； ? 氟康唑适用于未使用过唑类、非曲菌感染表现的首选 经验治疗药物； ? 伏立康唑对白念、非白念、曲菌等有效，是广谱抗真 菌药，适合于经验治疗，但更适用于已使用过唑类或 有曲菌感染表现患者。 经验性治疗药物选择 经验性治疗新观念 ? 经验治疗针对针对临床拟诊，是临床医生较可把握的 治疗切入点； ? 经验性治疗对疾病本身是重要的，对预防也是重要的； ? 该切入点是 IFD 治疗和预防的较好统一； ? 因为是经验治疗，所以要求广覆盖（包括白念、非白 念和曲菌）。 预防和经验治疗侵袭性念珠菌病的疗效 氟康唑经验性治疗中性粒细胞减少伴发热患者 疗效与两性霉素B相当 中性粒细胞减少伴发热患者随机接受氟康唑或两性霉素B治疗研究(n=317) Winston DJ et al. Am J Med. 2000;108(4);282-289. P＝NS 病 人 存 活 率 % 确诊后治疗 经验性治疗 念珠菌血症经验性治疗临床效果 XIIISHAM Congress，March 1994，Australia “EPCAN”研究：念珠菌指数（Candida score） ICU病人，入住时间＞7d：侵袭性念珠菌感染的独立危险因素为全静脉营养（TPN）、手术、多部位念珠菌定植（每项危险系数1分）、严重脓毒血症（危险系数2分）；将每例患者的所有危险系数相加，就得到该患者的念珠菌指数。 当念珠菌指数≥ 2.5 时，诊断侵袭性念珠菌感染的敏感性为81%，特异性为74%。 A bedside scoring system (“Candida score”) for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization Leon et al. Crit Care Med 2006;34:730–737 Leon et al. Crit Care Med 2006;34:730–737 侵袭性念珠菌病的预测因子 O.R. C.I.95% SCORE 多部位念珠菌定植 3.04 1.45–6.39 0.5/每部位 ICU入住前手术史 2.71 1.45–5.06 1 TPN 2.48 1.16