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医院获得性肺炎: 如何理解培养结果 医院获得性肺炎: BALF定量培养 试验设计: 多中心随机临床试验 入选标准: 免疫功能正常的成年患者 住ICU超过4天后怀疑呼吸机相关性肺炎 排除标准: 假单胞菌属或MRSA定植或感染 分组: 诊断: BALF定量培养 vs. ETA的非定量培养 治疗: 美罗培南 + 环丙沙星 vs. 美罗培南 医院获得性肺炎: BALF定量培养 医院获得性肺炎: BALF定量培养 医院获得性肺炎 最常见的ICU获得性感染 罹患率及病死率最高 40 – 80% 住院死亡患者中约15%直接与医院获得性肺炎有关 1/3 – 1/2 归因死亡率 医院获得性肺炎 定义 住院48小时后发生的肺炎 ICU患者 普通病房患者 机械通气患者肺炎危险性? 接受机械通气患者的7 – 40% 医院获得性肺炎 患病率 所有住院患者 0.6例 / 100名住院患者 NNIS ICU患者 8 – 20% 9.6% 967/10038 EPIC 8.9% 欧洲医院获得性肺炎协作组 医院获得性肺炎 – 临床诊断 发热 白细胞升高 脓性分泌物 胸片新出现的浸润影 呼吸机相关性肺炎 – 临床诊断 气管内吸取物定量培养的诊断价值 谁在进行下呼吸道标本的定量培养? 单纯经纤维支气管镜 进行下呼吸道标本采样 没有意义 临床医师如何理解培养结果 痰培养阳性是否均为致病菌 痰培养阴性是否提示无感染 革兰染色是否有助于鉴定致病菌 痰培养阴性是否可以停用抗生素 平时培养结果是否有助于抗生素的选择 假设1 接受机械通气患者下呼吸道标本培养出的细菌即为致病菌 长期机械通气患者下呼吸道的细菌定植 目的: 检查接受长期机械通气患者肺泡内细菌负荷 背景: 大学医院及长期护理院的呼吸监护病房 患者: 接受长期机械通气且没有肺炎临床表现的14名患者 指标: 右中叶及舌叶BALF的定量培养 结果: 在进行检查的32个肺叶中的29个, 至少有一种微生物定量培养 104 cfu/mL. 多数肺叶有多种微生物生长 机械通气患者的细菌定植n 356 下呼吸道分离出念珠菌的意义 25名非粒细胞缺乏的机械通气 72 h患者 去世后立即进行肺活检 去世后立即进行下呼吸道采样 气道内吸取物 保护性毛刷 [PSB] 肺泡支气管灌洗 [BAL] 盲目活检 [平均每例患者14块组织] 双侧纤维支气管镜指导下活检 [每例患者2块组织] 肺组织标本的组织学检查 呼吸道标本区分为念珠菌阳性及其他 下呼吸道分离出念珠菌的意义 25名非粒细胞缺乏的机械通气患者 72 h 去世后立即进行尸体解剖, 并采取下呼吸道标本 下呼吸道分离出念珠菌的意义 结 论 在接受机械通气的非粒细胞缺乏的危重病患者 肺组织活检分离到念珠菌的比例高达40% 明确的念珠菌肺炎仅为8% 肺组织的不同区域普遍存在念珠菌定植 呼吸道标本中分离到念珠菌, 不能准确预测是否存在念珠菌肺炎 无论是否进行定量培养 下呼吸道分离出念珠菌的意义 37名连续收治的患者, 经纤维支气管镜采取的呼吸道标本念珠菌培养阳性 明确污染 3 8.1% 可能污染 30 81.0% 不能明确是否污染 2 5.4% 念珠菌肺炎 0 如何应对下呼吸道分离的念珠菌 International Consensus Conference on VAP Management 12名VAP专家 有关VAP诊断和治疗的21个问题 非粒细胞缺乏患者下呼吸道分离出念珠菌时, 是否需要加用抗真菌药物? 答案 – No 12/12 即使经纤维支气管镜采样 评价诊断标准优劣的方法 医院获得性肺炎的诊断: 痰培养的准确性 敏感性 82% 肺炎患者培养阳性比例82% 肺炎患者培养阴性比例18% 特异性 0 – 33% 非肺炎患者培养阴性比例0 – 33% 非肺炎患者培养阳性比例67 – 100% 气管内吸取物常规培养的诊断价值 某些致病菌如铜绿假单胞菌培养为阴性时, 可以除外其感染 痰培养阳性: 临床意义 对于细菌感染患者 不容易遗漏致病菌 无法区分致病菌与定植菌 对于明确VAP患者 有助于确定抗生素的选择 假设2 如果怀疑VAP的患者下呼吸道标本培养为阴性, 应当停用抗生素 经验性抗生素: 下呼吸道标本培养阴性 临床怀疑VAP但BAL培养结果阴性的101名患者 19名患者18.8%BAL前应用抗生素 平均年龄60.4 ? 17.9岁 平均APACHE II评分23.2 ? 8.7 临床怀疑VAP前机械通气时间2.9 ? 1.9天 经验性抗生素: 下呼吸道标本培养阴性 BAL后65名患者64.4%应用经验性抗生素 疗程2.1 ? 0.8天1 – 3天 没有人应用经验性抗生素 3天 6例患者5.9%因继发VAP应用经验性抗生素 距离最初BAL及停用经验性抗生素 7