48第四十八单元颅脑损伤..docVIP

第四十八单元 颅脑损伤 本节为脑外科考试的重中之重，希望大家认真掌握。脑外科每年都在这部分出A3型题，也就是说，至少有3分送给我们。 第一节 头皮损伤 1．头皮血肿 ?? （1）分类及诊断：头皮血肿多因钝器伤所致。依据血肿所在的层次，分为皮下血肿、骨膜下血肿和帽状腱膜下血肿。头皮下血肿局限，张力高，触痛明显。帽状腱膜下血肿触诊有波动感，波及范围较方，血肿边界跨越颅骨骨缝，血肿范围甚至弥漫到整个颅盖部。骨膜下血肿的头皮肿胀仅局限于一块颅骨的范围，血肿边界不跨越骨缝。 （2）处理原则 ①小的头皮（下）血肿无需处理。早期冷敷以减少出血、疼痛，24～48小时后，热敷以促其吸收。一般1～2周可自行吸收。稍大血肿适当加压包扎，4～6周才能吸收。 ②巨大帽状腱膜下血肿，血肿巨大，宜在严格皮肤准备和消毒下，分次穿刺抽吸并加压包扎，口服抗生素，必要时输血。 ③骨膜下血肿：早期冷敷，忌强力加压包扎，以防血液经骨折线流向颅内，引起硬膜外血肿。 2．头皮裂伤 可由锐器或钝器伤所致。 处理原则：（1）妥善止血，防止休克；（2）尽早清创，防止感染。注射TAT；头皮血供丰富，清创缝合时限可延长至伤后24小时。探查有无异物、骨折或碎骨片，若有脑脊液或脑组织溢出按开放性脑损伤处理。 第二节 颅骨损伤 1．临床表现：诊断主要依据临床症状。 出血 脑脊液漏 脑神经损伤（牢记每一对脑神经的名字及受损伤后产生的临床表现） 颅前窝骨折 熊猫眼征 鼻出血 脑脊液鼻漏 I或Ⅱ 颅中窝骨折 耳出血 鼻出血 脑脊液鼻漏、耳漏 Ⅱ-Ⅷ或垂体 搏动性突眼及颅内杂音 颅后窝骨折 Battle征：迟发性乳突部皮下瘀血斑。 枕下部肿胀及皮下瘀血斑 Ⅸ-Ⅻ （1）颅前窝骨折 ①“熊猫眼征”，双侧眼睑皮下出血，结膜下出血从眼球的后方向前方蔓延。出血是在伤后逐渐出现的。应与眼眶和鼻部的直接外伤相鉴别。 ②常累及额骨和筛骨，往往合并鼻出血和脑脊液鼻漏。 ③骨折累及筛板或视神经管可合并第I或Ⅱ脑神经损伤。 2）颅中窝骨折 ①鼻出血或脑脊液鼻漏：骨折累及蝶骨，脑脊液经蝶窦由鼻孔流出。 （3）颅后窝骨折 ①Battle征：骨折累及颞岩部后外侧时，多在伤后1～2日出现乳突部皮下瘀血斑。 ②枕下部肿胀及皮下瘀血斑：骨折累及枕骨基底部，可在伤后数小时出现。 ③后组脑神经损伤：枕骨大孔或岩尖后缘附近的骨折可合并后组脑神经损伤。 2．颅底骨折的诊断及定位 颅底骨折的诊断和定位，主要依靠上述临床表现来确定。脑脊液漏可疑时作葡萄糖定量检测来确定。普通X线片可显示颅内积气，但仅30％－50％能显示骨折线；CT检查不但对眼眶及视神经管骨折的诊断有帮助，还可了解有无脑损伤。 3．处理原则 颅底骨折合并脑脊液漏时属开放性损伤。 颅底骨折本身无需特别治疗，着重观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症和预防感染。 （4）保持局部清洁，避免堵塞及冲洗耳道、鼻腔。 第三节 脑损伤 一、脑震荡诊断及治疗 1．临床表现及诊断 （1）伤后短暂意识障碍，一般不超过半小时。 （2）逆行性遗忘：醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况。 （3）有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。 三无（4）神经系统检查无阳性体征。 （5）脑脊液检查无红细胞。 （6）CT检查颅内无异常发现。 2．治疗 四、脑干损伤临床表现 不同于因脑疝所致的继发性脑干损伤，其症状与体征在受伤当时即已出现，不伴有颅内压增高表现。常合并严重的脑挫裂伤。 临床表现：脑干内有重要的脑神经核，网状结构，呼吸与心血管运动中枢及传导束，所以，即便是轻微的脑干损伤也可出现严重的临床表现。 1．意识障碍：伤后立即昏迷，程度较深、持续时间较长。其原因与脑干网状结构受损、上行激动系统功能障碍有关。 2．瞳孔变化：瞳孔不等大，极度缩小或大小多变，对光反射异常。 3．眼球：双眼球固定，分离或位置异常。 4．去大脑强直：脑干网状结构下行抑制系统受损所致表现为四肢强直，头颈后仰，呈角弓反张状。持续性强直，愈后差。 5．生命体征紊乱：呼吸深快、浅慢、不规则、叹息样。 6．锥体束损害：肌张力增高，病理征阳性，中枢性瘫痪。 第四节 颅内血肿 一、硬脑膜外血肿形成机制 一般成人幕上20ml，幕下10ml即有可能形成脑疝，绝大多数属急性型，需手术治疗。 出血来源包括：（1）脑膜中动脉损伤，最常见，损伤常位于颞区，其主干或前支的出血速度快，可在6-12小时或更短的时间内出现症状