中康学习班吞咽障碍康复_培训课件.pptVIP

Medda进一步研究猫切除舌骨上肌、会厌、单侧声带前，后确定不同肌肉对气道保护的作用机制，包括声门关闭，会厌下降和喉部向上提、向前移动。 舌骨上肌切除: 舌骨、甲状软骨和环状软骨上移缩小，食管上括约肌最大开口前后径明显变小，咽部存留物的发生率明显增加，吞咽前没有观察到误吸，而在吞咽中及吞咽后，误吸发生率明显增多。 会厌切除后: 没有增加误吸的发生率。 一侧声带切除后: 在吞咽中及吞咽后误吸的发生率为100%。因此，声门关闭的状况为吞咽中及吞咽后误吸的主要原因。而喉的上提有助于声门关闭。吞咽时没有喉部的移动，食物团可以打开食管上括约肌，但误吸危险性增多，主要是由于咽部残留物清除降低所致。 在患一侧声带麻痹的67名患者中，30名（44.8%）及16名（23.9%）分别有渗漏及误吸，其原因：吞咽延迟，咽部上提减弱，食物团存留在会厌谷、犁状隐窝及咽后部。所以声门关闭不全可能是误吸的危险因素，此外其它因素如在吞咽食物团的有效性方面也是一个重要的因素。 舌的运动在咀嚼食物中，具有搅拌食物，尝味和辅助发音的作用。在吞咽过程中，舌象塞子将食物团推进咽部，舌底部与咽部接触的压力及接触时间在吞咽中有一定的作用，部分吞咽障碍的病人表现为舌底后部运动及舌底咽壁的压力改变。 3.食管的动力学变化对吞咽的影响 食管蠕动的速度及食管收缩的肌力，对食物团是否产生误吸有重要的影响。在物理学上，物体运动的速度愈快，对周围的压力愈小。因此，如果食物团在食管内运动速度慢，使食物团进入喉口内引起误吸。在食管蠕动收缩期间，食管的纵向长度变短，有助于食管内食物团排空及食管下括约肌打开。 用力吞咽时，咽部压力持续时间长，食管上段压力持续时间比食管下段明显延长。食管下括约肌的作用是防止食物返流，避免胃内腐蚀性内容物进入食管，如果食管下括约肌不能松弛，引起吞咽障碍及食管内食物滞留。所以食管有梗阻的病人，一次进食量不能太大，以免引起误吸；相反如果没有食管下括约肌抗返流性屏障的作用，导致胃食管返流性疾病，食管接触胃酸增多，引起心烧灼、返流甚至严重的食管炎。 帕金森氏病吞咽时食管期时间明显延长，可能与食管肌肉僵硬，蠕动迟缓有关。其次咽部反射及运动时间延长，引起吞咽困难。 重症肌无力患者，吞咽困难主要表现在咽部及食管横纹肌无力，特别是食管蠕动明显减弱，引起吞咽障碍，服用氯化乙基二甲铵（一种抗箭毒剂）症状明显好转。 强直性肌肉营养不良病人，舌骨移动比正常人明显小，咽部收缩力小，引起吞咽困难。 四、吞咽障碍的评定 （一）临床评定 1、症状体征 症状---主诉、病史 体征---体格检查 检查咀嚼肌，口腔的湿润度，舌体、咽部的感觉，软腭上抬及咽部的运动，舌体运动，舌骨及喉的运动等。 2、饮水试验 安全、有效  坐位：30ml水，异物、吸收 观察：饮水时间，呛咳和次数 饮水评估 1982年洼田俊夫 Ⅰ级(优):5s内将水一次喝完，无呛咳； Ⅱ级(良):5s以上分两次以上喝完，无呛咳； Ⅲ级(中):一次喝完，有呛咳； Ⅳ级(可):分两次以上喝完，有呛咳； Ⅴ级(差):常常呛咳，不能将水全部喝完。 （二）影像学检查 1、吞钡造影检查 特点:动态观察钡剂由口腔到达食管的全过程。 钡剂到达气管及肺内有一定的副作用。 2、吞咽电视录像内窥镜检查 特点：动态观察吞咽过程的变化情况，如吞咽速 度、吞咽后食物是否误咽到气管内等。 四、电刺激治疗 1、下运动神经元 病因：脑干中风或肿瘤（特别是一侧延髓综合征）、周围神经损伤及病变，如喉返神经损伤、Guillian Barree综合征。 治疗目的：改善局部神经的血液循环，降低神经纤维化，防治肌肉萎缩，减少肌肉束间的粘连，促进神经再生。直接刺激受累部位选择宽脉冲的电刺激，产生肌肉单收缩。 2、上运动神经元病变：主要表现为假性球麻痹吞咽障碍。 病因：脑干运动神经核平面以上部位损伤，包括脑中风、脑肿瘤、脑外伤、Parkinsonism病、脱髓鞘病等。部分病人有认知、感觉功能障碍。 表现为吞咽肌无力、协调性运动障碍、运动速度减慢或运动启始延迟或痉挛。病人通常仍保留