中性粒细胞缺乏患者感染的诊疗_培训课件.pptVIP

降阶梯治疗(De-escalation Therapy) 第1阶段 应用广谱抗生素改善预后(降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间) 第2阶段 注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比 粒缺经验治疗的方法 治　疗 首次治疗选择万古霉素？ 选择万古霉素？ -近年MRSA （耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）感 染率上升 -提高治疗成功率 -减少死亡率 不选择万古霉素？ -G＋菌感染进展相对缓慢 -减少万古霉素耐药 -节省治疗费用 治　疗 区别对待法 -临床高度怀疑G＋菌感染 -导管源性感染 -病情危重者(有血液动力学障碍) -MRSA感染率较高的单位 以上情况初始治疗即联合万古霉素，其他患者初 始治疗48小时无效后或培养结果阳性时再加用 万古霉素 治　疗 耐万古霉素菌株感染的治疗 利奈唑胺：一种合成、全新类别的噁唑烷酮类抗菌药物 对绝大多数万古霉素耐药/敏感阳性菌株显示出抗菌活性 为减少细菌耐药的发生，建议利奈唑胺应仅用于确诊或高度怀疑其敏感菌所致感染的治疗或预防 治　疗 是 继续使用 好转 经验性治疗48小时 否 培养 + 检测 + 病原学依据 有 再分析 更广谱的联合或针对之前方案未涉及的可疑病原菌 针对性治疗 无 治　疗 停用抗生素指征 1.中性粒细胞高于0.5×109/L,无发热 -优点：减少感染复发 -缺点：对粒细胞恢复缓慢者增加治疗费用、诱导 耐药菌产生 2.退热5天以上、一般情况良好、未发现明确感染 灶（中性粒细胞低于0.5×109/L） -停药后密切观察，如有感染复发征象重新治疗 治　疗 抗生素应用原则 -足量 -严格按照药代动力学/药效学特性使用 -时间依赖性抗生素分次给药，间隔6～8小时 -浓度依赖性抗生素每日一次性给药 -根据最新研究β-内酰胺类、碳青霉烯类抗生素持续给药的疗效优于快速滴注给药 治　疗 2.中心静脉导管感染的治疗 -处理伤口局部 -包括万古霉素的联合抗生素治疗 -感染迅速控制，保留导管 -感染控制不佳，拔除导管 -需重新留置导管者，拔除导管并抗生素治 疗24小时后，于其他部位重新插管 治　疗 3．持续发热／退热后再次发热的治疗 -调整抗生素后再治疗48～72小时发热仍持续 未退 -退热后尚未停用抗生素又再次发热者 以上情况高度怀疑真菌感染，应即进行相关检 查并经验性抗真菌治疗 侵袭性真菌感染的高危人群 急性白血病/MDS亚型 急性髓性白血病(复发) 高危ALL 造血干细胞移植(HSCT) 清髓和非清髓(包括低强度预处理) 慢性白血病 CML急变期 晚期CLL(单克隆抗体治疗) 淋巴瘤和骨髓瘤：多次复发 重症再生障碍性贫血 癌症患者念珠菌血症：血液系统恶性肿瘤 VS. 实体瘤 血液系统恶性肿瘤 （n=281） 实体肿瘤 （n=354） 白色念珠菌 光滑念珠菌 近平滑念珠菌 克柔念珠菌 热带念珠菌 氟康唑预防性治疗 抗真菌治疗反应率 Hanna H et al. ICAAC 2005; abstract # M-989 血液/肿瘤疾病侵袭性真菌感染的主要菌种变化趋势 0.6 0.4 0.2 0.0 1981 1986 1991 1996 Year Rate per 100. 000 population 念珠菌 其他真菌 曲霉菌 - Clinical Infectious Diseases 2001:33 血液/肿瘤疾病侵袭性真菌感染的预防和治疗原则 真菌定植 （无疾病） 发热、抗生素治疗无效 确诊治疗 微生物/组织学确诊 经验性治疗 抢先治疗 预防治疗 HRCT/GM E J C S U P P L E M E NT S 5 . 2 0 0 7 :3 2 –4 2 2007ECIL指南调查—中性粒细胞减少伴发热患者的经验性抗真菌治疗 中性粒细胞患者伴持续性发热患者经验性抗真菌药物的选择 a：根据患者接受治疗的情况；b：根据患者临床症状和情况 E J C S U P P L E M E NT S 5 . 2 0 0 7 :3 2 –4 2 2007ECIL指南推荐—中性粒细胞减少伴发热患者的经验性抗真菌治疗 抗真菌活性的比较 两性霉素B 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 PCZ RCZ 卡泊芬净