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学号： 研究生课程进修班学员登记表 专业名称： 所在院系： 姓 名： 指导教师： 工作单位： 青岛市中心医院 入学时间： 年 月 日 青岛大学研究生处制表 年 月 日 填表说明 一、本表个人基本情况部分由学生本人用钢笔或签字笔填写。所填内容力求详尽、准确，如有情况不明无法填写时，应写“不详”；如无该项情况，应写“无”。字迹务须清楚、工整。 二、结业成绩填写后，不得随意涂改，否则无效；考核方式填“考试”或“考查”字样；补考或重修课程须注明“补考或重修”字样。 三、“单位意见”一般由所在单位（无单位的由档案部门填写）人事部门填写。无单位主管部门的，单位主管部门审批意见栏可不填。 四、此表一式三份，学生注册时详细填写个人有关信息（第1-2页），经本人工作所在单位审核推荐，交所在学科；学院审核汇总后到研究生处统一办理审批手续；注册完毕，学科保存并及时填写有关内容。学员结业时，由学生本人填写结业信息（第3页），学科填写其他信息，经学院、研究生处审核后，一份入学生人事档案，一份交学院存档，一份交存档。 A4纸正反面打印。复制（复印）时，必须保持原格式不变，装订要整齐。 姓名 刘敏 性别 女 出生年月 1981 年 3月 正面免冠 彩色照片 籍贯 河北省河间市 民族 汉族 身份证号 职务 职称 住院医师 政治面貌 群众 外语语种及程度 英语四级 最高 学历 大学本科 毕业 院校 河北北方学院(张家口医学院) 毕业 时间 2006.7 毕业 专业 临床医学 学士学位门类 学士学位授予 单位及时间 河北北方学院2006.7 工作单位 青岛市中心医院 本人通讯地址 青岛市四流南路127号 邮政编码 266042 联系电话E_mail Lisha2617@163.com 个人简历（从高中填起） 起止年月 学 习 或 工 作 单 位 职务/职称 1997.9-2000.7 河北省河间市第一中学 学生 2000.9-2003.7 邯郸医学高等专科学校 学生 2003.9-2006.7 河北北方学院(张家口医学院) 学生 2006.7-至今 青岛市中心医院 医生 奖惩情况 无 科研情况 无 所在工作单位审核推荐意见 负责人： （公章） 年 月 日 单位主管部门审批意见 负责人： （公章） 年 月 日 学科审核意见 负责人： （公章） 年 月 日 学院审核意见 负责人： （公章） 年 月 日 学校审核意见 （盖章） 年 月 日 在学期间受过何种奖励或 处分 个人学习情况总结 签 名： 年 月 日 课程名称 学时 学分 成绩 考核方式 开课时间 授课教师 是否补考重修 合 计 成绩登记人签字： 年 月日年 月日 （公章 年 月 日 意 见 负责人： （公章 年 月 日 校 意 见 （盖章） 年 月 日 业 书 号 备 注 毕业证书复印件粘贴处 学位证书复印件粘贴处 交费凭据复印件粘贴处