慢性阻塞性肺疾病的综合性治疗.docVIP

慢性阻塞性肺疾病的综合性治疗慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一种慢性气道阻塞性疾病的统称，主要指具有不可逆性气道阻塞的慢性支气管炎和肺气肿两种疾病[1]。我国对于COPD的研究始于年代初，一些有识之士又在呼吁应当加强对COPD的研究[2]。COPD的治疗有2大目标，一是减少症状，包括缓解症状，提高活动耐受性，改善健康状况；二是降低风险，包括预防疾病进展，预防和治疗COPD急性加重，以及减少死亡率[3]。本文主要就其综合性治疗作一综述。1稳定期治疗1.1 控烟 吸烟使FEV1一秒钟用力呼气容积进行性下降，是COPD病中重要的致病因素之一。因此教育和劝导患者戒烟；脱离污染环境。是防治COPD的重要措施[4]。1.2氧疗1.2.1长期氧疗（LTOT）LTOT可提高血氧含量，使肺动脉高压降低，改善睡眠，提高COPD低氧血症者的生存质量而改善COPD预后。LTOT的临床目标是将PaO2提高至8.00KPa（60mmHg）[5]。1.2.2 NO-O2混合吸人疗法，已知一氧化氮（NO）系内皮衍生舒张因子，对收缩的肺血管有舒张作用，同时NO又是支气管非胆碱能非肾上腺素能通道的介质，可松弛气道平滑肌，舒张支气管[6]。1.2.3 氦-氧混合气吸入采用此法治疗COPD并发低氧和高二氧化碳血症。氦-氧混合气的最适浓度范围以氦气在40%～79%，氧气在21%～60%为宜。1.3 支气管扩张剂的应用 药物的吸入疗法，包括β2受体激动剂和抗胆碱药。两药可和茶碱联用，如症状仍未缓解，可酌加皮质类固醇。1.3.1 β2肾上腺素受体激动剂：主要有沙丁胺醇（salbutamol）气雾剂，每次100～200μg（1～2喷），定量吸入，疗效持续4～5h，每24h不超过8～12 喷。特布他林（terbutaline）气雾剂亦有同样作用[7]。可缓解症状，尚有沙美特罗（salmeterol）、福莫特罗（formoterol）等长效β2肾上腺素受体激动剂，仅需吸入2次/d。1.3.2抗胆碱能药：是COPD常用的药物，主要品种为异丙托溴铵（ipratropinm）气雾剂，定量吸人，起效较沙丁胺醇慢，持续6～8h，每次40～80拌g，3～4次/d。长效抗胆碱药有噻托溴铵（tiotropium bromide）选择性作用于M1、M3受体，每次吸人18μg， 1次/d。1.3.3茶碱类 茶碱缓释或控释片，0.2g，每12h1次；氨茶碱（aminophylline） ， 0.1g，3次/d。1.3.4糖皮质激素 对重度和极重度患者（Ⅲ级和Ⅳ级），反复加重的患者，有研究显示长期吸人糖皮质激素与长效β2肾上腺素受体激动剂联合制剂，可增加运动耐量、减少急性加重发作频率、提高生活质量，甚至有些患者的肺功能得到改善[8]。1.4 控制感染 COPD急性加重期约50%的患者为细菌感染所致，故应重视预防措施。如易感人群作肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、流感病毒疫苗接种已在发达国家有较多开展[9]。COPD的主要致病菌在国内仍以革兰阴性杆菌占多数，大约为80%，常见菌依次为绿脓杆菌、肠杆菌属、不动杆菌、肺炎克雷伯菌和变形杆菌，革兰阳性球菌占20%，以金葡菌和表皮葡萄球菌为多见，且约半数不耐甲氧西林金葡菌。应针对致病菌先用有效的杀菌剂。第一类患者为急性支气管炎，没有其它潜在肺疾病，病原通常是病毒，支原体、衣原体，可用大环内酯类消除病原体所致的潜在感染[10]。第二类患者为慢性单纯型支气管炎，用一种β-内酰胺类抗生素或其它种类抗生素多可见效。第三类患者为复杂性支气管炎，患者往往是耐药菌感染，主张用氟喹酮、阿莫西林-克拉维酸（安灭菌）、二代或三代头孢菌素、二代大环内酯类药物。第四类患者是慢性支气管炎感染频繁急性发作，大量脓痰、咳嗽、进行性加重的呼吸困难。革兰阴性菌感染常见。对此类患者及早进行痰培养，鉴定其潜在的耐药菌并针对性治疗非常重要。主张使用二、三代头孢菌素、氟喹酮类以及新型抗生素比如四代头孢菌素（头孢匹、头孢吡肟）、泰能（伊米配能）等[11]。2加重期治疗2.1定义 COPD加重期指患者以呼吸症状恶化为特征的急性事件，其症状变化程度超过逐日变化范围并导致治疗措施改变。2.2治疗 加重期治疗目的在于使当前加重的危害最小化，以及预防随后的病情进展。在药物治疗方面，短效支气管扩张剂、甲基黄嘌呤、全身用皮质激素和抗生素均获得推荐。β2受体拮抗剂加（或不加）抗胆碱能药物是最常用的支气管扩张剂，被作为一线用药[12]。茶碱类药物仅在患者对短效支气管扩张剂反应不足时使用。全身激素应用可降低早期复发风险，建议选择口服泼尼松治疗。布地奈德气雾剂可作为替代治疗药物。患者同时存在呼吸困难加重和脓痰；或有两种主要症状但脓痰为其中之一时，建议参照当地细菌