急性高容量血液稀释联合控制性降压应用的研究进展.docVIP

急性高容量血液稀释联合控制性降压应用的研究进展在当前我国血源紧张的情况下，为了减少术中出血，节约用血，避免或减少输注异体血引起的各种并发症特别血液传播性疾病，近几年我国麻醉科医生在综合血液保护[1]中做了大量的工作，作为两种不同机制的血液保护措施，急性高容量血液稀释（acute hypervolemic hemodilution，AHH）和控制性降压（controlled hypotension，CH）联合应用，在提高安全性方面具有协同效应[2]，应用最为广泛，此两种方法取长补短，降压时扩张动静脉，缓和短时间内扩容带来的负面影响，减少术中创面的失血，由于血液稀释保证了足够的血容量储备，人为地造成轻度稀释贫血，从而也减少了术中血液有形成分的丢失。降低红红胞的纯丢失，取得非常好的效果，且经济实惠。1 基本概念1.1AHH 是指术前不?集患者自身血液，直接以50～100ml/min的速度快速静脉输注15ml/kg的晶体液或胶体液[3]，使血容量增加约20%。扩容计算公式：扩容量（L）=（扩容前血细胞比容-扩容后血细胞比容）/扩容后血细胞比容×0.07×体质量（kg）。术前及术中使用一定量的血管扩张性麻醉药或扩张血管的血管活性药，降低高容量引起心脏前负荷，等量的胶体液补充因手术引起丢失的出血总量，晶体补充经术野蒸发的水分、生理需要量及尿量，高血容量状态保持至CH停止。1.2CH 是指在气管插管全身麻醉期间，在保证重要脏器血液循环基本正常的前提下，采用加深麻醉和应用扩张血管的血管活性药，使血压降低至原麻醉前基础血压的70%～75%水平。相同的时间内术中出血量因血压降低而减少，停止降压，血压能恢复至麻醉前基础水平，对人体重要脏器不产生功能性及器质性损害，其目的是：减少失血，使术野清晰，有利于术者操作。2 AHH联合CH的血液保护适应症和禁忌症及注意事项2.1适应症 ①美国麻醉师协会分级Ⅰ～Ⅱ级，无明显心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全及凝血功能障碍，预计失血量大于全身血量20%的患者；②血红蛋白100g/L，白蛋白25g/L，血细胞比容（HCT）30%。2.2相对禁忌症 心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全，凝血功能障碍未经控制的高血压患者、脓毒症、颅内高压的患者视为相对禁忌症。2.3严格掌握适应证和禁忌证 避免滥用、错用。有研究表明[4]：血液稀释联合控制性降压对机体的影响比二者单一应用强，危险性大，所以要严格掌握适应证和禁忌证，要求重要脏器无器质性病变，代偿能力强。2.4制定严格的安全指标范围 ①血液稀释程度：Hct应维持在25%～30%[5]，以保证机体充分的氧供，兼顾安全性和有效性；②控制性降压程度：血压降低不超过原水平的30%（通常25%～30%）[6]，在满足手术要求的基础上，尽可能减少血压降低的幅度，以减少血压降低带来的副作用，机体在麻醉状态下，对血管活性药敏感，控制性降压速度不能过快，应当缓慢有序，避免血压大起大落。2.5围术期严密监测各项生命指标 常规监测血压、脉搏、血氧饱和度、呼气未CO2分压、尿量，另要定期检查动脉血气分析，防止缺氧、水电解质酸碱平衡紊乱的发生。2.6麻醉质量的管理 在各项监测检查指标的指导下，镇痛、镇静和肌松都必须充分，以减轻机体对手术麻醉应激反应。扩容及降压一定不能太快，避免血流动力学的剧烈波动，操作人员要具备系统的理论知识、丰富的临床经验。3 AHH联合CH的血液保护作用AHH联合CH能明显减少患者术中出血，降低输血量，这一观点已被广大麻醉工作者所证实。AHH加快组织循环，可使单纯CH导致重要器官血流缓慢的不足得以改善；而控制性降压毛细血管内压的特点又使单纯AHH间质水肿的趋势得以抵制。AHH联合应用控制性降压扩张容量血管，降低外周阻力，使大量液体输入而中心静脉压升高幅度明显低于单纯AHH，有效地减轻容量负担过重。硝酸甘油另有扩张冠状动脉血管，改善心肌供血的作用，有利于AHH的心肌保护[7]。高血容量状态可使血容量的储备增加，失血的耐受性得到提高。血液的稀释至血液中有形成分的丢失也会减少。AHH联合CH可使Hb、Hct较术前水平降低明显，但仍在正常代偿范围内。文献报道[8]Hb≥80g/L、HCT≥25%是血液稀释的最低界限，而有的文献报道[9]患者Hb、Hct远低于这一安全界限。另有临床资料表明：AHH联合CH比单独应用CH或AHH能更有效减少患者术中出血，降低输血量。Levack[10]报道联合技术可使失血量减少80%。Suttner等[11]在前列腺摘除术中行ANH联合CH，出血例数减少40%，且输注异体血例数减少88%。4 AHH联合CH对机体的影响4.1对血流动力学以及心肺功能的影响 在进行AHH过程中，大量液体的快速输入，短时间内血容量急剧增加至心脏前负荷过重，可引起急性左心衰竭、急性肺水