胃肠手术后肠外瘘的临床诊断治疗探讨.docVIP

胃肠手术后肠外瘘的临床诊断治疗探讨摘要：目的：探讨胃肠手术后肠外瘘的临床诊断与治疗，提高非手术治疗疗效，降低再次手术的几率及。方法：回顾性分析2012年1月～2014年1月在我院治疗的28例手术后肠外瘘患者的住院相关资料，分为保守治疗与手术治疗组。结果：21例患者采取非手术治疗，保守治疗的患者瘘口均能自愈，平均愈合时间为27d;7例采取手术治疗的患者，6例成功，1例再次术后继发腹部感染经保守治疗后治愈。结论：临床上胃肠手术后肠外瘘的患者，通过控制感染、肠外营养支持等非手术治疗大部分能痊愈，把握手术指征和时机，手术治疗可作为非手术治疗疗效欠佳的选择。关键词：胃肠手术;肠外瘘;治疗临床上胃肠手术后并发肠外瘘发生率不高，但一旦发生，可引起严重影响手术疗效。因此控制肠外瘘的发生率，及时明确诊断，合理的治疗，对患者的预后重要的意义。本研究回顾性分析2012年1月～2014年1月在我院治疗的28例手术后肠外瘘患者的住院相关资料，经治疗后取得了良好的临床疗效，现报告如下。1资料和方法1.1一般资料选取我2012年1月～2014年1月我院收治的28例胃肠手术后肠外瘘的患者，其中有17例男性，11例女性，年龄区间在21-72岁，平均年龄为37岁。其中有11例患者胃大部切除术后为胃肠吻合口瘘，9例患者肠梗阻术后为小肠瘘，8例患者结肠肿瘤术后为大肠瘘。本研究患者出现肠外漏均在术后3-7d发生。1.2临床表现及诊断1.2.1临床表现为腹部的持续疼痛、腹胀，全是症状可有高热、营养障碍、水电解质及酸碱失衡等，也可变现为有胃液、胆汁等消化液从引流管流出、引流量不均衡。1.2.2诊断方法确诊时要严格根据患者的临床表现及腹腔引流量和性质的改变，同时结合影像学B超、消化道造影及引流管等，将肠外瘘发生的部位及其大小进一步明确下来[1]。另外也可以通过让患者口服优维显造影、美蓝等来加以辅助鉴别。1.3方法1.3.1一般治疗对所有患者进行禁食及营养支持治疗，禁食同时给予胃肠持续减压3周左右。全胃肠外营养支持治疗（total paren-teral nutrition，TPN）实施的具体方法：：在TPN之前首先要纠正水电解质紊乱及酸碱平衡。然后行右侧颈静脉穿刺，置入导管行TPN 治疗。通过TPN能够补充机体所需的营养，相应的维生素和微量元素，同时维持水、电解质及酸碱平衡。待患者腹腔炎症得到控制且肠功能恢复后，逐渐恢复肠内营养[2]。1.3.2引流通畅及控制感染当肠外瘘引起腹腔炎性渗液或脓肿形成时，根据渗液的量及脓肿的大小放置三腔管引流并持续腹腔灌洗。引流液及血液行细菌培养及药物敏感试验，根据结果给予敏感有效的抗感染治疗。1.3.3序贯应用生长抑素治疗生长抑素能进一步减少胃液分泌，有利于肠外瘘的愈合。本研究临床应用14肽生长抑素（善宁）或8肽生长抑素（ 施他宁）与0.9%NaCl注射液用微量泵经静脉持续24 h泵入，疗程为l～2周。1.3.4手术治疗本研究7例肠外瘘患者采用切除或修补吻合口、造口等方式治疗。2.结果本研究21例患者采取非手术治疗，保守治疗的患者瘘口均能自愈，平均愈合时间为27d;7例采取手术治疗的患者，6例成功，1例再次术后继发腹部感染经保守治疗后治愈。见表1。表1 治疗后患者的情况组别治愈（例）未治愈（例）治愈率（%）非手术组210100%手术组6185.7%3.讨论3.1原因分析肠瘘即是肠组织的缺血坏死形成的，所以首先缺血是重要原因。导致缺血的原因是主要由手术引起的，肠系膜过多的分离，影响吻合口血供不良，最终造成吻合口瘘。另外如果是较大的消化性溃疡，切除不彻底，局部血供会受到进一步的影响，造成肠端及溃疡难愈合。在腹腔感染的情况下，组织会水肿明显，肠残端结扎后极容易割裂，或者组织水肿消退也可引起结扎线的脱落。此外，术者的因素也需要考虑，在操作过程中吻合技术不够娴熟，导致吻合口对合不良、缝合不好等，最终而引起吻合口瘘。3.2 肠瘘生理病理的改变肠瘘生理病理的改变主要变现在感染、营养障碍方面，发展严重可导致器官衰竭。因为肠瘘的发生会直接导致肠内容物进入腹腔，引起继续性腹膜炎，这不但会引起全身症状而且会直接影响肠瘘吻合口的愈合。而临床研究表明感染是引起大部分肠瘘患者死亡的主要原因，因此有效的预防感染，是避免肠外瘘患者的死亡的关键。另外肠瘘患者均存在着不同程度的内环境失衡，要根据临床表现及检验结果调整补液方案。3.3治疗关于肠外瘘患者的治疗本研究以保守治疗为主，在给予充分引流及控制感染后，患者的腹腔炎症基本局限。另外腹腔持续腹腔灌洗要注意以下几点：（1）早期快速低压冲洗，能对腹腔内的坏死组织和肠内容物冲洗彻底，同时能减少炎症扩散几率;（2）后期缓慢低压冲洗，最大限度减少肠内容物的流出，加速组织的愈合。3.4小结有研究表明，不同部位的肠外瘘治疗时机有差异。小肠瘘早