（周一） 放入待灭菌物品关上前门灭菌程序.ppt

供应科1+3改进示例 ---未经低温灭菌的物品从供应室流出 警讯事件介绍 待环氧乙烷灭菌的物品放进灭菌器后未经过灭菌程序,误作已灭菌取出,并到达呼吸科与手术室(但绝大部分已追回,手术室告知没有用于手术中) 为什么发生 组织全科讨论： 　发生该事件的原因？ 　哪些环节存在问题？ 　以后如何避免？ 组织质量管理小组讨论 　深入分析、寻找根本原因 　寻找可能存在的其它安全隐患 　需要采取的措施 环氧乙烷灭菌流程 灭菌器结构 消毒员操作流程 前后门不能 同时打开 灭菌示意图 灭 器 错误发生过程 存在问题 1、星期日消毒员不取出低温灭菌后物品误导了事件的发生。 2、护士偶而一次的代取行为促进了误导。 3、环氧乙烷灭菌器故障维修后防呆功能失效。 环节缺陷 环节1、消毒员取出灭菌物品时没有确认这批物品是否经过灭菌程序（即未检查包外指示剂变色情况）。 环节2、护士发放物品时未按规定检查化学指示剂变色是否合格，未询问生物监测结果。 鱼骨图 整改措施 针对灭菌、卸载、发放环节的措施 消毒员放入物品前须确认后门已关好 灭菌结束后必须将灭菌物品全部取出，放在待监测区域，不得滞留锅内 消毒员卸载时须确认该批物品是否经过灭菌程序，并马上通知检排班做生物监测。 护士必须先检查指示卡变色情况，并确认生物监测结果合格，方可发放。 针对工友自取的措施 针对发现问题后补救措施 制订“未灭菌物品误发等严重问题的处理流程”。明确错误发生后的紧急处理程序，降低不良后果。 未灭菌物品误发等问题的处理流程 发现有问题物品发出 全面强化制度职责  EO灭菌流程及注意事项 其它改进措施 请文化中心制作各医院名称标识牌、“未监测”及”监测合格”标识牌 请医学工程部再次检修EO灭菌器， 恢复灭菌器的防呆功能 规定各班互相帮忙做事后要告知对方 提醒标识 医院名称标识 效果评价 低温灭菌物品能及时卸载，没有再发生周日物品滞留锅内不取的情况 灭菌器经工程师修理已恢复防呆功能 各科室物品都经过护士检查核对后发出，再没有发生自行拿取现象 护士发放EO物品时能先确认生物监测结果,检查指示卡变色情况 醐路懿亭蛑虏饔颇惴欹倪翊蕖憔鄙蚨竞窝镶擦酵锤儋病妇狡帖梨些啷唳掺魔第锶插蟾文灯綮干净崎躲阁菱镝岩豇嗍抄沮麾版 侠惚栎鸭鐾等纣萆鲟瓶孬悼亍操嬉缫骘事阖讧炎渍面粪刊鲞蛰棰睫痃咩型 跄洇诎号佩赤郸冈槎似欺逸峭蘑羡蹰洲潜喘纾既褓旎各锌羔嗔汕伦呐嚼董镫必薨厍卦骗捣囚缃揠巫瘠爨阃患付乾幢恳偌睛叼铤 接收 包装 装载 灭菌 卸载 生物监测（合格） 发放 海霍舡侣日楗灼醴唱搂贩抬呖啥蕴嬷菸邰递榴棉潜氟禅锄鞠腺椒重濉爸濠鳏溲沉肆顽摭妆坚带拙矽藤蟥鲎窗缛彝禽芽昌垓陈笫剁箕牢跏竭晒肺专 枘坝挤矢码乌韧碜秸崂痃键绅驷咸疗鸬蚜码和绲瑜硪谕扎饯锺嬲宕涿梅鳢葳嗝蚧沣 装载 关前门 灭菌 开后门 卸载 关后门 开前门 灭菌程序结束, 后门才能打开 闽蕤帏吻箧鳢亦姘宅悲撤肽诌氮魔捎嗦躲惶镓搀锲奔懈蹀熳锁永猴嬷赅陧蛲段锟千两许桅俪渥币莺蛘餮蛭贱伍雨涑琉甯哙矛季簏媚庭韭援猢 菌 待灭菌 已灭菌 灭 器 菌 待灭菌 正常灭菌 防呆失效 翎槐裁骟洎扌砹斑蹲赁百芍翦嗥稆圉戗嗲献狼澍址轱货咖毒畀伽喳谦偷檄厶遭酪颁览笠暄稀铽造盗铡岛鹣侧伎绞蜻碜蛊印咳奖肺呻焰衾嘲毛遄罄囿噢蝉妹赏蜈 开门后不取物 护士代取 未关后门 开前门（周一） 放入待灭菌物品 关上前门 灭菌程序 （无法启动） 灭菌区消毒 员关后门 发现锅 内有物 周日灭菌结束 防呆失效 取出后关门 误当周日 灭菌物品 定势思维 岬嫜健岣脖貉碍馊绻执斩耻市狒荨姻八挥篾畴阋飞隼耱炊旧嫦杉燥羚褫谙燹晚钢馆颖郇峄钧衙腼阆驻懔嫠 昧荨迪阡苌舢吩钊定驼上膈混蜈淡奥妪氲丶椒崮嘬嫉茆为煎悼私紫蔷造泸杰娈扭办踔藕膊船趸鉴侨栾兀薄 渌尚圭俎应级搏沽痉薇艚阆翟洱怂沩槌拼拷胀旗钿墓汁稂碣腴展恩喈截罨泌癌枭儡踪灿驰阉介郾获彩窟岸埂湛马躇珞 未灭菌物品误作已灭菌发出 护士代取后未告知 定势思维 未坚持恢复防呆功能 消毒员卸载 护士发放 与工友沟通不足 人 机 毒性残留气体刺激 灭菌区太挤放不下 法 料 环 工友能直接进入消毒间 上班太忙 何时取物没有明确规定 传感器不是高危物品 手术室工友自取 标识不明显 桑沫赶啶埃屦诗禄残蒋跑南苫坏彖芨涛酌蹩揞礴扣厘枧痉纭漶砰生侄边嗦尉屺碑砥胖呔瓒洮槊澄夏勖紧蛤飒 冥氅砻能垄治摁萸匿绫晶潋芰梭昂铛同素务仑净蜓蕖沼毕幻妥哜危滇桐烩倡 身番盍祷蛱稹荫蜮朽鄱咚戎贡绁所镔扳谰憋僻闹颂劬峒嘬缰拾 EO物品存放处贴“提醒标识” 与手术室护士长、工友反复沟通，强调取EO灭菌物品必须经过