日本脳ドック学会認定施設 新申請書（第2回）.docVIP

日本脳ドック学会認定施設 更新申請書 （第２回） 記入年月日 ２０１５　年月日 認定施設情報 認定番号 施設名施設住所　　〒－電話FAX Email URL 窓口担当者氏名 Email 施設責任者※ 氏名 日本脳ドック学会会員歴年 脳ドック実施に関する責任医師 氏名 日本脳ドック学会会員歴年 ※施設責任者は、病院長や施設長でない場合は、脳ドック実施部門の長をご記入ください 脳ドックの 実施形態 （○を記入） 1.脳ドックとして単独で実施 2.人間ドックや他の健診のオプションとして実施 3.簡易型の脳検診として実施 4.その他（） 脳ドックの 種類と料金 脳ドックの種類（コース名）実施形態（○を記入）　　　　料　金 1.単独?オプション?簡易型　　￥2.単独?オプション?簡易型　　￥3.単独?オプション?簡易型　　￥4.単独?オプション?簡易型　　￥5.単独?オプション?簡易型　　￥脳ドックに使用しているＭＲ機器 メーカー機種名磁場強度脳ドックの 検査項目 必須検査項目（○を記入） コース名 〔〕 1.問診　　2.診察　　3.血液検査　　4.生化学検査　　5尿検査　　6.心電図検査 7.頭部MRI検査　　8.頭部MRA検査　　9.頸部MRA検査 10.頸部血管超音波検査　　11.認知機能検査　　12.胸部X線　　13.脳波 14.脳血流検査