施設認定申請書（第7回2016年版）.docVIP

日本脳ドック学会施設認定申請書 （第8回：2017年版） 申請年月日 ２０１６　年月日 施設名施設住所 連絡先 〒-都?道?府?県区?市?郡 日本脳ドック学会からの 問合せ先（窓口ご担当者名）： 電話番号： FAX番号： EMAIL： １．実施形態、責任者、設備、料金 施設形態 （○を記入） 1. 病院　　2. 診療所　　3. 検診?健診専門施設 4. その他（） 実施形態 （○を記入） 1. 脳ドックとして単独で実施 2. 人間ドックや他の健診のオプションとして実施 3. 簡易型の脳検診として実施 4. その他（） 施設責任者※ 氏名 日本脳ドック学会会員歴年 ※施設責任者は、病院長や施設長でない場合は、脳ドック実施部門の長をご記入ください。 脳ドック実施に関する 責任医師 氏名 専門医資格日本脳ドック学会会員歴年脳ドック設備 脳ドックに使用するＭＲ機器についてご記入ください メーカー 機種名 磁場強度その他、所有している設備（○を記入） 1. 認知機能検査のためのソフトと人材 2. 血液生化学検査システム 3. 心電図測定機器 4. 超音波検査機器 5. 専用診療録 6. 結果説明、インフォームド?コンセント用の部屋 7. 受診者専用控え室脳ドックの 種類と料金 脳ドックの種類（コース） 実施形態（○を記入） 料　金 実施件数※